胡珂教授运用《黄帝内经》理论辨治咳嗽的经验*

王 飞 谢宜静 章 莹

胡珂教授为江西省名中医，江西省中医院主任医师、硕士生导师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作30余年，中医理论娴熟，擅用经典方剂化裁治疗内科疑难杂症。笔者有幸随师侍诊，现将胡珂教授临床辨治咳嗽的验案分享如下，以飨同道。

咳嗽，是临床常见症状，可见于肺系或其他系的多种病证。此病名始见于《黄帝内经》，且以《素问·咳论》论述最详，对后世影响最深。张从正云：“嗽与咳，一证也。”《黄帝内经》多言咳，偶有嗽或咳嗽并称。尽管如此，其实咳、嗽与咳嗽有区别，有声无痰谓之咳，多因肺气伤而不清或肺由火烁；有痰无声谓之嗽，多因脾湿动而为痰；有声有痰谓咳嗽，多因肺气伤而脾湿动。现今多并举不分。

1 理论探讨

1.1 五藏六府皆令人咳 非独肺也咳嗽的发生与肺的关系最为密切，乃肺气上逆所致。《素问·咳论》谓：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”说明寒邪袭肺，肺失宣降，发生咳嗽。但《素问·咳论》接着写道：“五藏各以其时受病，非其时各传以与之。”说明不同季节的异常气候首先影响该时令所主脏腑的病变，进而波及至肺，产生咳嗽。更深层次的理解则是，在一定条件下，其他脏腑的病变能影响肺系而致咳嗽。诚如《素问·咳论》所言：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”肝火上冲，木火刑金，肝逆犯肺，症见肝与肺病的表现；肾虚水泛，寒饮射肺，症见肾与肺病的表现；脾湿不运，水津失布，痰湿渍肺，症见脾与肺病的表现。考虑肺为脏之长，肺朝百脉，五脏六腑发生病变均可波及于肺，导致肺气上逆而发生咳嗽[1]。《素问·咳论》更是系统讨论了以脏腑病位为依据的咳嗽的分类与症状，分为五脏咳和六腑咳。心咳是由肺咳及心或心病传肺所致，其症状特点为“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”；肝咳是由肺咳及肝或肝病传肺所致，其症状特点为“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”；脾咳是由肺咳及脾或脾病传肺所致，其症状特点为“咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”；肾咳是由肺咳及肾或肾病传肺所致，其症状特点为“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。五脏与六腑通过经脉相互联络成为表里关系，因此成为“五藏之久咳，乃移于六府”的可能。六腑咳除了相应的六腑症状外，还伴见明显的气虚之象，说明咳嗽的传变是由脏及腑，病情转重的特殊传变规律。这与通常脏病传腑为病轻的一般规律明显不同。

1.2 聚于胃 关于肺《素问·咳论》提出“聚于胃，关于肺”，此特别强调咳嗽与肺胃之间关系密切,更反映了《黄帝内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视。其一，《灵枢·经脉》描述“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，说明肺与中焦脾胃通过经脉相互联络；《素问·咳论》进一步写道：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒”，证实寒邪可以通过经脉从胃传导至肺，从而引起咳嗽。其二，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府，皆以受气”，说明水谷精气的运化实则由肺脾胃共同参与[2]；且肺脾二经同属太阴，肺脾二脏亦是母子关系，二者无论在生理上还是病理上关系极为密切。姚菲[3]指出中医脾胃功能与壮医理论之“谷道”相合，肺主治节功能与壮医理论之“气道”相一致，“气道”与“谷道”在生理病理上有密切关系。其三，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，水饮入胃，其水中之精由脾气转输至肺，经肺的宣发肃降作用，将水液敷布全身。脾失输布，水津不运则可为痰为饮，痰饮上逆于肺，亦为咳嗽。由此，临床上提出“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说，并据此治疗咳嗽收到良好疗效[4]。《素问·咳论》对于咳证还有“使人多涕唾，而面浮肿气逆也”的症状描述，说明咳病日久可见浮肿之象。脾胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，足阳明胃起于鼻会于面，出于口，肺脾调节水津输布障碍，故见涕唾而面浮肿；肺主气失于肃降，故见气逆而咳喘。此与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所述“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的支饮病证相似，张仲景善用小半夏汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等治疗，从此类方剂的配伍不难看出治疗该病证应从肺、胃着手[5]。另外，此浮肿、痰涕也应考虑与三焦气化失司有关。《素问·咳论》亦云：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”三焦总司一身气化，脏腑久咳则三焦之气壅闭不通，水液不得气化，留于胸腹，溢于头面，故见咳嗽、腹胀、不欲食，甚则面目浮肿、漉漉痰涎。诚如《圣济总录》中记载：“若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不能宣行，聚成痰饮。”三焦气机调畅，则水液不能聚以为痰，朱丹溪曰:“善治痰者,不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”气顺痰化的同时全身气机的条畅也有利于肺之宣发肃降功能的正常，使不止咳而咳自止[6]。《伤寒论》230 条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张仲景用小柴胡汤调和三焦之气，则上焦得通而白苔去，下焦津液得下而大便利，中焦胃气因和而呕止。结果便是：“三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也”(《伤寒直解》)。由此不难得知咳嗽亦可从少阳论治的结论[7]。

2 验案举隅

2.1 验案1患者张某，女，40岁。2014年1月8日就诊。主诉：咳嗽咯痰3周。刻下：咳嗽，咳白色泡沫痰，无喉中痰鸣，胸中窒塞感，无发热汗出，纳呆，口黏，口干渴不欲饮，寐尚可，大便日行1次，质稀溏挂厕，小便不黄。舌体偏胖，舌淡红，苔白偏腻，脉沉软，右关稍弱。证属脾虚湿困，痰浊阻肺。方以参苓白术散合二陈汤加减：党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮12 g，白扁豆10 g，砂仁(后下)6 g，法半夏10 g，桔梗20 g，白前15 g，炙甘草3 g。每日 1 剂，水煎服。服药5剂后，患者诸症改善，守方继服半月善后。

按：本案患者素体脾虚，失于健运，聚湿生痰；痰湿阻肺，失于宣降，故见咳嗽痰多色白；脾虚为湿困，故见舌体偏胖，纳呆、大便稀溏、脉右关弱，口黏、口干不欲饮、舌苔白腻、脉软均为痰湿内阻之征。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因此治疗上宜采用培土生金、健脾化饮之法。方中党参、茯苓、白术益气健脾；白扁豆渗湿化痰；砂仁行气化滞；桔梗开宣肺气，配合法半夏、白前降气化痰，一宣一降，以助肺的功能恢复。

2.2 验案2患者唐某，女，48岁。2014年8月6日初诊。主诉：咳嗽4 d。刻诊：咽部异物感，咽痒致咳，咯痰，痰色白稍黄而黏，食欲不佳，时有口苦，夜寐不佳，睡眠较浅，大便日行1次，初头硬后质软，自觉胸骨后灼热感。舌偏红，苔薄黄腻，脉左弦滑，右沉细寸浮。既往使用抗生素治疗均无效。贫血病史。证属痰气阻肺，枢机不利。方以小柴胡汤加减：柴胡10 g，黄芩6 g，法半夏10 g，太子参10 g，防风10 g，荆芥6 g，桔梗10 g，白前10 g，竹茹10 g，甘草5 g，生姜2片。水煎服，每日1剂。服药5剂后，患者咽痒、咳嗽明显减轻，痰质变稀易咳出，食欲转佳，胸骨后已无灼热感。继服5剂后咳平。

按：此患者外感风寒，少阳枢机不利，痰气阻肺，故见咳嗽咯痰，痰色白稍黄而黏；肺病及脾，子病及母，脾失健运，故见食欲不佳、大便初硬后软；少阳胆经郁而化热，热扰心神，故见口苦、夜寐不佳、胸骨后灼热感。小柴胡汤中之柴胡直入少阳并引气上升，法半夏既可开结气又能降逆气，此一升一降有助于枢利全身气机。黄芩助柴胡清解少阳经腑邪热并枢利肝胆，太子参、炙甘草温补脾气，此乃培土生金之意。防风、荆芥微温不烈，功善祛风止痒；桔梗宣肺配以白前清降肺气，以助恢复肺的宣肃功能；《医方集解》云：“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气也”，故配以竹茹清痰热、除心烦。全方以和为法，一方面助正以驱邪，一方面给邪以出路，最终使痰化气顺而咳止。