我国HIV/AIDS病例晚发现影响因素的研究进展

郑雅静

(天津市南开区疾病预防控制中心, 天津 300191)

艾滋病(AIDS)是一种严重的传染病，目前无法治愈，死亡率很高。抗病毒治疗可有效抑制人体内的艾滋病病毒(HIV)复制，降低艾滋病的发病率和死亡率，改善患者的生活质量，延长寿命，并减少HIV的进一步传播[1-2]。研究发现，在高CD4+ T淋巴细胞(简称CD4细胞)水平下开始抗病毒治疗的效果优于在低CD4细胞水平下开始治疗的效果[3-4]。早期发现和早期治疗HIV感染者和患者，可有效延长生存时间及改善生活质量。但是，由于艾滋病的潜伏期长，发现后往往进入晚期，这些晚发现的病例不仅可作为传染源进一步传播HIV，而且他们的治疗效果还受到了极大地影响。因此，本文对我国HIV/AIDS病例晚发现影响因素的研究进展进行综述，为早期发现HIV/AIDS病例提供参考。

1 HIV/AIDS病例晚发现的定义

晚发现病例定义根据中国疾病预防控制中心下发的《全国艾滋病/性病/丙肝综合防治数据信息季报》提供的方法，新发现HIV/AIDS患者符合以下条件之一为晚发现病例：(1)死亡且死亡原因为非意外的HIV/AIDS患者；(2)CD4细胞计数低于200个/μL；(3)CD4细胞计数在200～499个/μL；(4)未做过CD4细胞检测的患者；(5)未接受过CD4细胞检测的感染者中，按照除外意外死亡的其余新发现病例中，行CD4检测并按CD4细胞计数低于200个/μL的比例推算的晚发现病例。晚发现病例在新报告病例中所占的比例即为晚发现比例。

2 HIV/AIDS病例晚发现的影响因素

通过查阅文献发现，影响HIV/AIDS病例晚发现的因素主要包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、感染途径、样本来源等几个方面，具体情况如下。

2.1 性别

病例晚发现以男性为主[5-6]，女性晚发现情况较少，可能与女性孕期检查中检测HIV有关[7]，也可能因为女性病例大多是由配偶或性伴传染的，而大部分男性病例发现自己感染HIV后，能告知配偶或性伴及时进行检测。

2.2 年龄

晚发现病例年龄多为50岁以上，年龄越大晚发现率越高[8-13]。原因可能是随着社会和经济水平发展，老年男性的性活跃年龄持续增长，由于丧偶或妻子的性冷淡，只能通过婚外性行为或男男同性性行为满足生理需求[14-15]；加之老年人的文化程度低，健康意识相对差，艾滋病知识水平较低，艾滋病风险意识不足且检测意愿较低[16-17]，觉得艾滋病是离自己很遥远的事，在发生高危行为之后，没有及时进行检测[18-21]，而是通过被动检测其他疾病，例如术前检测和老年人健康体检才被发现[22-23]；此外老年人生理状况较差，艾滋病潜伏期短于年轻人而更容易发病[24]，同时也可能与近几年HIV检测增加，大量既往感染者被发现有关。

2.3 婚姻状况

离异、丧偶和已婚者晚发现率高于未婚者[25]。已婚或离异的患者可能会受到家庭生活、对信息泄漏和歧视敏感、主动检测的意识不足等因素的影响，同时与年龄和干预可及性也有一定关系[26]。

2.4 文化程度

文化程度较低的人群晚发现比例较高[27-28]，造成这种情况的原因可能是该类人群接受艾滋病防治教育的可能性低，对艾滋病相关知识的认识较少，使用安全套防止感染风险的保护性意识较低，以及担心被歧视主动检测的意识较低[29]。

2.5 感染途径

异性传播的晚发现率高于同性传播，异性性行为者通常对艾滋病感染风险了解较少，认为他们不会感染HIV，而且传统基于场所的商业性行为逐渐被网约性行为取代，更为隐匿，干预难度大，从而导致较高的晚发现率。同时，近几年男同人群中HIV感染率不断上升，针对该人群的艾滋病相关专题调查较多，男同社会组织也开展了很多艾滋病防治活动，补充了专业人员工作的不足，为男同人群提供了更多学习和进行主动检测的机会，使他们更早得到了诊断[30-32]。

2.6 样本来源

病例晚发现以医疗机构占多数[33-34]，例如术前检测和其他就诊者检测，晚发现比例比自愿咨询检测要高[35-41]，这是一个普遍的问题。有研究显示，性病门诊和自愿咨询检测，提供的检测服务更有针对性和主动性，而且更加敏感[42]；对于没有临床症状的人(如羁押人员检测、婚前或孕产期检查等)进行HIV主动筛查，病例晚发现率很低。而对于医疗机构中发现的病例，由于传统的“症状就医”概念，多数患者未在高危行为后及时就医，当出现艾滋病临床症状或机会性感染后才到医疗机构就诊[43-44]，错过早期治疗，增加死亡风险和医疗成本投入。

3 减少HIV/AIDS晚发现病例的建议

3.1 扩大检测，及时发现传染源

研究认为，医务人员主动提供HIV检测咨询有助于早期发现HIV病例并促进早期治疗[45-46]。各地方卫生行政部门应将扩大检测纳入评估机制或相关政策，在各级医院中促进HIV的主动检测，提高医务人员主动检测HIV的意识和能力，提高病例发现的可能性。在有条件的医疗机构对所有患者实施筛查策略，及时发现HIV/AIDS病例[47-49]。也可以针对不同地区的不同流行情况采取措施，重点地区应对门诊和住院患者常规进行HIV检测，低流行地区对重点科室(如皮肤性病科、肛肠科、传染病科等)和住院患者提供HIV检测。同时，在扩大检测范围的基础上，进行有针对性的检测，着重动员老年人、文化水平较低、有高危行为的人群进行检测，有利于高危人群的早期发现和治疗[50-51]。还应改善检测的可及性和隐蔽性，如有必要应将HIV检测纳入日常健康检查中，扩大主动检测的范围，做到早发现早治疗，降低感染风险。

3.2 开展针对性宣传教育，提高检测意识

政府部门或相关机构应加强全民健康宣教干预，组织开展各种形式的宣传教育工作[52]，积极采取电视、广播、报纸等传统媒体，以及通过互联网、微信、微博等新媒体开展艾滋病预防教育，在农村地区、中老年人等重点人群主要集会的地点张贴海报、标语等开展宣传活动[53]，加强对老年人的“性健康”教育，提高人群艾滋病知识普及和主动检测的意识，促使高危人群主动检测HIV、及早治疗。

3.3 关口前移，积极发挥基层检测点作用

依靠社区卫生服务中心和基层医疗卫生机构，尽早发现无症状或轻症感染者，并通过基本公共卫生服务开展艾滋病宣传和主动筛查，将有高危行为史就诊人群检测关口前移，降低晚发现比例，探索在老年人体格检查项目中增加HIV检测的可行性，同时医务人员要做好对被检测者的隐私保密及筛查阳性转介工作[54]。积极宣传早期发现的优点，促进自愿咨询检测门诊的建设，增加社区咨询检测点，提高检测服务的可及性，在现有干预服务的基础上，充分发挥自愿咨询检测的作用[55]，还可通过发放自主检测包来进行匿名检测，鼓励更多人尽快进行检测。

3.4 依托社会组织开展HIV检测

对于疾控工作人员难以深入的暗娼、男同人群，可以从这些人群中招募一些有影响力的同伴和外展来动员检测，增加早期发现病例的机会[56]。增加对参与高危人群艾滋病宣传、干预、检测的社会组织的支持，提高高危人群的检测率，减少晚发现，为高危人群提供实施自我管理的技术指导。加强高危人群的干预和检测，扩大高危人群的检测覆盖面，提高艾滋病防治知识知晓率和自我保护意识，减少高危行为的发生[57]。

4 小结

近年来，我国的免费艾滋病抗病毒治疗已得到全面实施，但由于部分患者没有及时被发现，未能得到及时治疗，导致治疗效果不佳，治疗费用和潜在传播风险也在成倍增加，病例晚发现已成为预防和治疗艾滋病的重点和难点。因此，需要我们在现有的基础上继续扩大检测，开展有针对性的宣传教育，同时依托基层检测点和社会组织开展干预检测工作，尽早发现潜在HIV感染者，遏制艾滋病的传播。