综合治疗眼结膜鳞状细胞癌1例并文献复习

韩刘忠 石宝成 董方

1.陇南市第一人民医院，甘肃 陇南746000；2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

·短篇及个案报道·

1 病例资料

患者，男，81岁，回族，右眼结膜鳞状细胞癌术后20余天。以“结膜恶性肿瘤”收住放疗科。患者于2019年7月出现右眼颞侧结膜赘生物伴异物感、疼痛不适，于2019年10月16日入住当地医院，查体发现右眼颞侧结膜可见菜花样类圆形肿物生长，直径约10mm，长入角膜约3mm，表面富有血管，周边放射状粗大滋养血管。双眼角膜透明，玻璃体混浊，前房中深，房水清，瞳孔圆，对光反应存在，晶状体灰白色混浊玻璃体混浊，黄斑中心凹反光欠洁，网膜在位。遂于2019年10月18日行“右眼结膜肿物切除术”。术后病理显示，镜下见癌组织，细胞呈条索状、巢团状浸润性生长，细胞核大、深染色质加深。病理诊断：鳞状细胞癌（中分化）（见图1）。现术后进一步放射治疗。患者既往体健，无糖尿病、心脏病病史、脑血管病史、精神病史，2014年因外伤致股骨颈骨折，腰椎压缩性骨折，在当地医院做右股骨置换术及腰椎压缩性骨折支架内固定手术。否认家族性遗传病及肿瘤病史。入院体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：121/72mmHg，身高：162cm，体重：65kg。入院时患者一般状况良好，无发热，浅表淋巴结未触及，B超检查显示肝脾未见异常。血常规：WBC 5.7×109/L，N 68.0%，L 16.1%，RBC 4.84×1012/L，Hb 157 g/L，PLT 215×109/L。

专科查体情况：右侧睑结膜充血（+++），球结膜充血（++）；眼球位置及运动如常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧泪腺分泌试验：0，副泪腺分泌试验：14mm/5min，右侧泪腺皱裂时间：67.3，左侧泪腺皱裂时间：96，双眼晶状体浑浊；眼底检查：双侧视盘界清、色红C/D=0.4-0.4，血管走形正常，A/V2：3-1：3，黄斑中心凹光反射消失，视网膜可见范围未见出血和渗出。面部感觉无异常。诊断：1.角膜炎；2.双眼干眼症；3.双眼白内障。

2019年11月14日开始针对右侧眼部局部采用6-MVX射线适调强放射治疗。靶区定义及治疗剂量：CTV1为CT图像上原肿瘤瘤床区，CTV1外扩3mm为PTV1，PTV1总剂量50Gy/25f，分割方式2Gy/f；CTV2为CT影像可见全眼眶局域，CTV2外扩3mm为PTV2，PTV2总剂量45Gy/25f，分割方式1.8Gy/f；危及器官限量：脑干＜54Gy，（左/右）视神经/视交叉＜50Gy，（左/右）颞叶＜60Gy，（左）眼球＜50Gy，垂体＜54Gy，剂量体积直方图示危及器官限量均在正常限值内。靶区剂量分布图及剂量体积直方图（见图2A、2B）。放疗过程中每周进行一次眼科会诊检查。放射治疗剂量达到DTCTV1：12Gy/6f/8d时，出现球结膜、角膜充血，眼部不适，流泪，眼科会诊后发现：右眼角膜炎；双眼干眼症；双眼白内障，给予“红霉素眼膏”“氧氟沙星滴眼液”“小牛血去蛋白提取物眼用凝胶”保护眼角膜，后期症状明显减轻。右眼睑及周围皮肤出现Ⅱ度放射性皮炎，放射治疗结束后，目前仍在随访中。出院6个月后复查，视力正常；干眼症、白内障无明显变化，血常规正常；MRI平扫+增强提示：右侧眼睑部软组织稍增厚，强度强化，多考虑放疗后改变，眼球及球后未见异常信号（见图3）。

2 讨论

结膜恶性肿瘤中，鳞状细胞癌最常见［1］，均表现为异常增生的鳞状上皮细胞［2］。据文献［3］报道，中国人眼球表面鳞状细胞癌的发病率为0.02～3.5人/10万，而且与地区阳光照射有关，还与某些病毒感染有关［4］。眼结膜鳞状细胞癌多发生于眼裂区的角膜缘处、边缘皮肤和结膜的交界处或内眦部泪阜等部位，非暴露区结膜少见，部分外观与胬肉相似。结膜鳞状细胞癌多数是低度恶性肿瘤［5］，肿瘤生长慢，但可浸润深部组织，发生转移率少，因此，彻底切除病灶是最佳的治疗方式，若切除不彻底，肿瘤复发，需行二次手术，甚至摘除眼球或危及生命。术后放射治疗可显著延长肿瘤患者的生存期，提高肿瘤的局部控制率，是临床上除手术与化学治疗外，治疗恶性肿瘤的重要方法［6］。

图1 患者病理学图片

图2A 轴位、冠状位、矢状位剂量分布图

图2B 剂量体积直方图

图3 放疗后6个月MRI图片

放射治疗能治疗肿瘤和预防肿瘤术后复发，但也可引起正常组织的损伤［7］。眼部放射治疗最常见的并发症为炎症反应，如角膜炎、结膜炎等，接触大剂量照射，在放射治疗后数月、甚至数年也可出现视网膜、视神经病变，白内障、青光眼、眼萎缩等相关性眼损伤，更严重者可致盲［8-10］。该患者是对眼部进行放射治疗，眼球、晶体、视网膜、视神经等器官对放射线耐受性低。因此在治疗过程中应周密的勾画靶区、设计治疗计划，同时也要做好正常组织的保护，控制靶区及正常组织的总照射剂量，预防并发症发生。患者在放疗过程中早期出现了球结膜、角膜充血，眼部不适，流泪，为急性放射性结膜炎，红霉素眼膏，可明显减少眼刺痛、流泪、球结膜和角膜发红等症状［14］，同时给予左氧氟沙星滴眼液预防感染，给予小牛血去蛋白提取物眼用凝胶保护角膜，王君影等［13］研究发现小牛血去蛋白提取物眼用凝胶不仅能够减轻放射线对角膜的直接损伤，而且能够极大促进角膜内皮细胞损伤的修复，从而提高患者的生存质量。有研究［14］报告分次总剂量小于45GY，无放射性视网膜病变的发生；视神经阈值为50Gy；泪腺受照射小于45Gy，干眼症发生率约为6%［7］；外眼受射线损害影响相对较小，总剂量大于60～70Gy时，照射可导致角膜发生溃疡、穿孔、瘢痕及新生血管形成。该患者原肿瘤瘤床区总剂量50Gy，全眼眶局域总剂量45Gy，正常器官剂量均在正常范围之内。

本例患者经过局部肿瘤切除术及术后放射治疗，放疗过程中早期出现：急性角膜炎，眼科会诊后，给予红霉素眼膏、氧氟沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，减少眼流泪、不适、角膜发红等症状，同时缓解角膜炎症反应，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶保护角膜，减少放射性损伤。皮肤反应嘱患者：避免抓挠，保持皮肤清洁干燥，禁涂刺激性药物、用力擦洗、沾胶布等。该患者放疗后3个月、6个月复查无明显并发症。远期并发症发生率取决于受照射器官的分次剂量和总剂量，该患者应注意白内障是否加重，是否会出现青光眼、视网膜、视神经病变，复查肿瘤复发、转移情况，继续随访跟踪尤为重要，建议患者放射治疗后前两年，每3个月复查一次，2年后至5年，每6个月复查一次。包括：眼科专科检查、眼部及头颈部淋巴结MRI检查、免疫功能等。

恶性肿瘤综合治疗的方法很多，但放射治疗仍然是治疗恶性肿瘤不可替代的主要方法之一。本例患者为眼部放射治疗，正常器官及周围组织对放射线比较敏感，耐受性低，因此在治疗过程中应尽可能减少晶体、眼球、视神经、视交叉、视网膜、垂体、脑干、颞叶等周围正常组织的照射剂量，其诊疗经过具有一定的临床意义，能使我们今后会更加关注眼部放射治疗规范和诊疗方法。目前，大多数恶性肿瘤如果早期能够得到规范的治疗，可以获得长期生存，但如何及早、有效地预防并发症发生，需要医患之间密切协作，定期随访观察，及时积极对症处理，以最大限度的控制肿瘤的同时，提高患者生存质量。