病理学联合基因检测在Dubin-Johnson综合征诊断中的应用

李斌华 闫雪华

兰州市第二人民医院，甘肃 兰州730046

Dubin-Johnson综合征（DJS）是一种罕见的、以间歇性或慢性持续性黄疸为临床特点的常染色体隐性遗传病［1］，又称黑肝－黄疸综合征、慢性特发性黄疸、先天性非溶血性黄疸结合胆红素增高Ⅰ型等，由Dubin和Johnson于1954年首先报道［2］。

单纯DJS临床较为罕见，且症状轻微，易与其他肝病相混淆而发生误诊。肝脏穿刺病理学检查是确诊DJS的重要手段，但目前病理学检查在诊断非病毒性疑难肝病时，因组织取材、染色方法差异、病理科医生诊断水平等因素，常不能准确判断部分组织病变。近年来随着基因检测技术在疑难肝病诊断中的广泛应用，病理学检查联合基因检测在提高DJ S诊断的准确性方面显示明显的优势。现将临床所见1例通过病理检查联合基因检测明确诊断的DJS病例进行报道并对相关文献进行复习。

1 资料与方法

1.1 患者资料 患者，男性，23岁，未婚，汉族。主因“间断乏力、尿黄、眼黄6年”入院。患者于入院前6年劳累后自觉乏力，伴尿黄、眼黄，无厌油、恶心、呕吐、腹痛不适，无皮肤瘙痒及陶土便，未予以重视，上述症状时轻时重（与劳累有关）。入院前4年上述症状再次出现，遂就诊于我市某省级医院，查血常规正常，肝炎系列及自身抗体均阴性，肝功能检查提示TBIL升高（以DBIL升高为主），B超检查未见特殊异常。诊断为胆汁淤积性肝炎，给予保肝、利胆、对症治疗后黄疸略消退，病情好转出院。出院后间断服用“熊去氧胆酸”，定期复查肝功能提示TBIL仍升高（以DBIL升高为主），波动于106.6～77.1μmol/L。为进一步明确诊治，遂就诊于我科。入院后完善相关检查，血尿常规、凝血指标均无异常，肝炎系列及自身抗体均阴性，腹部B超检查未见特殊异常。肝功能检查提示TBIL 103.2μmol/L，DBIL 87.6μmol/L，ALT 84U/L，AST 75U/L，ALP 112U/L，GGT 53U/L。为明确诊断，行肝脏穿刺活检术及基因检测。

1.2 方法

1.2.1 病理。肝穿前常规检查血常规、凝血、血型等，明确患者无肝脏穿刺禁忌证，于B超室使用一次性活检枪，在B超引导下穿刺取肝组织，标本常规Masson及HE染色。由南京市第二医院杨永峰主任阅片。

1.2.2 基因检测。抽取患者静脉血5mL进行全外显子组基因检测（建议患者父母同时检测，但患者及其父母拒绝），检测方法为靶向捕获-高通量测序。

2 结果

2.1 病检结论 患者肝穿刺组织标本长1.5cm，外观成棕黑色（见图1）；小叶结构规整，汇管区无明显扩大，炎细胞及纤维无明显增多，无界面炎，小叶间动脉、静脉及胆管正常（见图2）；部分肝细胞内可见棕褐色色素颗粒沉着，以中央静脉周围的3区为主（见图3）。考虑DJS可能性大，建议查ABCC2基因进一步明确。

2.2 基因检测结果

2.2.1 变异详情。（1）ABCC2基因的c.208-2A＞C变异：该变异破坏了ABCC2基因的剪接受体，可能导致ABCC2基因功能缺失，而ABCC2基因的功能缺失可导致DJS（PVS1）。该变异为罕见变异，gnomAD普通人群数据库未收录该变异（PM2）。该变异尚无文献报道。基于以上证据，建议判定该变异为可能致病变异（Likely Pathogenic：PVS1+PM2）。（2）ABCC2基因的c.1332T＞A：p.S444R变异：该变异导致ABCC2基因第444位密码子由编码丝氨酸变为编码精氨酸。该变异为罕见变异，gnomAD普通人群数据库未收录该变异（PM2）。变异c.208-2A＞C可能在该变异的反式位置（PM3_Sup-porting）；多个生信预测软件预测该变异可对基因或基因产物造成有害影响（PP3）。该变异尚无文献报道。基于以上证据，建议判定该变异为临床意义未明变异（VUS：PM2+PM3_Supporting+PP3）。见表1。

表1 基因检测结果

图1 穿刺组织标本

图2 HE染色

图3 HE染色

2.2.2 结果说明。ABCC2基因异常可导致常染色体隐性遗传的DJS。在本次检测中，在受检者ABCC2基因上检测到两个杂合变异（来源未知）。对于常染色体隐性遗传疾病来说，单个致病性变异的携带者并不会发展为患者，只有纯合致病性变异或复合杂合型致病性变异（反式）才会导致疾病的发生。

2.3 治疗及转归 给予“还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸”行保肝、利胆、对症治疗，患者黄疸指数略降低，病情好转出院。出院后继续使用“熊去氧胆酸”治疗。

3 讨论

DJS是一种常染色体隐性遗传代谢性肝病，其发病机制多与多元耐药相关蛋白2（multidrug resistanceprotein2，MRP2）发生基因突变有关。

人类MRP2是具有ATP结合域（ATP－binding cassette，ABC）的载体蛋白家族中的一员。此类载体蛋白可以通过排泄器官内的有机阴离子，如多种二价有机阴离子、结合胆红素、白三烯、谷胱甘肽等来发挥作用［3］。DJS患者由于肝细胞胆管侧的细胞膜上的MRP2蛋白基因发生变异或缺失，导致其功能障碍或丧失，其机制可能为MRP2mRNA核酸结合域发生变异，使得MRP2发育成熟障碍，底物诱导的ATP酶水解，导致精氨酸/色氨酸突变，从而在临床上表现为慢性胆汁淤积［4］。

正是由于发生了基因突变，转运蛋白丧失了对非胆汁酸有机阴离子的转运功能，导致结合胆红素向毛细胆管内分泌排泄、在肝细胞内转运的功能发生障碍，使结合胆红素因不能正常排入胆汁而反流进入血液，最终导致血液循环中结合胆红素水平增高［5］，临床表现为黄疸。

临床上，DJS需要与多种可引起黄疸的肝病如自身免疫性肝病、病毒性肝炎、肝含铁血红素沉着症等鉴别，其肉眼可见的黑肝表现及显微镜下肝细胞内棕褐色色素颗粒沉积等特异性病理改变，可与良性复发性肝内胆汁淤积症、Rotor综合征等其他遗传性高结合胆红素血症等疾病相鉴别。

大多数DJS预后良好，对健康影响不大，一般不需要治疗。但对于胆红素水平较高且反复发作者，由于长期的高胆红素血症可能会引起肝细胞萎缩、变性甚至坏死凋亡，引起肝内毛细胆管损伤、导致纤维组织增生及肝结节再生等一系列病理变化，对于此类患者，可应用苯巴比妥进行治疗，该药物可以诱导肝细胞微粒中的葡萄糖醛酸转移酶与Na+-K+-ATP酶，来达到促进胆汁排泄、退黄的目的。此外熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱等保肝、利胆药物也对该疾病的黄疸消退有一定帮助作用［6］。

包括DJS在内的遗传代谢性肝病多为少见或罕见病，起病隐匿，易被误诊误治。病理学检查被誉为疑难肝病诊断的金标准，随着基因检测技术尤其是高通量二代测序技术的日渐成熟、成本越来越低，基因检测也成为疑难肝病尤其是遗传代谢性肝病的重要诊断工具。对于临床上不明原因黄疸患者，在条件允许的情况下，应尽早在肝脏病理学检查的基础上联合基因检测，以提高诊断的准确性，避免因误诊、误治。