AS-OCT 暗室激发试验在可疑原发性房角关闭眼房角形态变化的观察

范文燕，庄文娟，哈少平，贾 沁

原发性闭角型青光眼（PACG）是严重的不可逆性致盲性眼病之一，其早期的诊断和预防治疗，是防止青光眼患者视功能丧失的关键措施。其中可疑原发性房角关闭（PACS）是原发性闭角型青光眼的早期改变，这类患者在早期前房角结构会有一定的变化。眼前节光学相干断层扫描仪（AS-OCT）是一项新的眼前节检查系统，可以动态观察前房角的结构变化［1］。我院采用AS-OCT 联合3 min 暗室激发试验动态观察可疑PACS 患者的前房角结构变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018 年8 月-2019 年12 月在宁夏眼科医院门诊就诊的PACS 患者31 例（62 只眼），均行视力、眼压、彩色眼底照相、视野、房角镜（均由同一名经验丰富的医师行房角镜检查，以Scheie 分级记录分级结果）及UBM 检查，并结合临床表现尚不能明确诊断的疑似原发性闭角型青光眼。其中男性11 例（22 只眼），女性20 例（40 只眼），最佳矫正视力（BCVA）：0.3～1.0，眼压15～21 mmHg，彩色眼底照相视盘垂直C/D 值为0.2～0.4，房角镜及UBM 检查均显示部分房角狭窄。患者同意接受试验并签署知情同意书。

1.2 病例纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准：①多次眼压重复测量≤21 mmHg；②浅前房、窄房角患者以及其他可疑原发性房角关闭患者。

1.2.2 排除标准：①已经明确诊断PACG；②近期使用影响视力或眼压药物；③全身状态不宜进行暗室激发试验者［2］。

1.3 研究方法：①试验前准备，需停用各种降眼压或影响瞳孔直径的药物至少1 周。②AS-OCT 联合3 min 暗室激发试验，在明室及暗室环境安静状态下3 min 前后，分别使用Goldmann 眼压计测量眼压，行AS-OCT 检查，记录3 min 暗室激发试验前、后眼压及AS-OCT 测得的房角数据。③前房角数据选择，房角开放距离（AOD）：AOD500/AOD750；小梁网虹膜间面积（TISA）：TISA500/TISA750；扫描4 个横截面，角度分别为0～180°、45～135°、90～270°及135～315°。④试验阳性结果判定标准，即3 min 暗室激发试验前后眼压差，AS-OCT 检查房角动态变化中AOD及TISA 改变的精确数据并标注其象限范围。

1.4 观察指标：试验前后眼压变化及前房角形态参数 的 改 变，包 括AOD：AOD500/AOD750；TISA：TISA500/TISA750。

1.5 统计学方法：建立Excel 数据库，运用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，组间分析采用配对t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验前后眼压变化：30 例PACS 患者3 min 暗室试验前眼压均数为（17.352.16）mmHg，暗室试验后眼压均数为（18.032.32）mmHg，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明3 min 暗室激发试验前后患者的眼压无明显变化，不能作为疑似PACG 确诊的单一诊断依据。

2.2 试验前后前房角形态参数改变：试验后患者鼻侧AOD500、颞侧AOD500、鼻侧AOD750、鼻侧TISA500、鼻侧TISA750 数值均显著小于试验前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验前后颞侧AOD750、颞侧TISA500、颞侧TISA750 平均值差异无统计学意义（P＞0.05）。表明房角开放距离和小梁网虹膜间面积在暗室3 min 试验后均有所变窄，尤其是在鼻侧方位，而颞侧无明显变化，诊断准确度较高的指标有鼻侧AOD500、颞侧AOD500、鼻侧AOD750、鼻侧TISA500、鼻侧TISA750，而颞侧AOD750、颞侧TISA500、颞侧TISA750 诊断准确度较低，见表1。

表1 30 例PACS 患者3 min 试验前后前房角参数比较（±s）

表1 30 例PACS 患者3 min 试验前后前房角参数比较（±s）

3 讨论

PACG 目前在全球致盲性眼病中位居第二，主要原因是没有能够做到早期诊断、早期预防及治疗［3］。以往对于PACG 早期诊断的筛查确诊主要采用房角镜、超声生物显微镜（UBM）检测前房形态。虽然房角镜检查是经典的评价房角结构的检查方法，但其是一种主观性较强的检查方法，与检查者的操作经验密切相关。而UBM 是一种接触性的检查，增加了感染的风险；检查时患者需要仰卧位，这使房角检查结果的准确性也会受到一定的影响［4］。而AS-OCT是一种全新的眼前节检查系统，它可以获取全方位、高分辨率的眼前节图像及准确的眼前节数据，特别是可以清晰呈现房角隐窝的细微结构。检查时患者取坐位，可准确对任一方位的房角结构进行客观的成像，又不受体位的影响。所以，AS-OCT 具有检查快速、非接触、图像结果客观、分辨率高等优点，对于诊断PACG 及评估房角形态结构的变化具有重要意义［5］。

对于PACS 患者实施传统的1.5 h 暗室激发试验，经多年临床应用，发现其检出阳性率仅为48.6%，而且在试验过程中，患者在暗室静坐1.5 h 后可能诱发其急闭症状发作，这些使得传统的暗室激发试验不能作为PACG 常规的筛查方法。因此，目前急需进一步改良激发试验的方法，以期提高PACG 早期诊断的检出率、敏感性和特异性。本研究对于传统暗室激发试验进行改良，设计了3 min 暗室激发试验，目的是从疑似的浅前房、窄房角患者中筛查出具有房角关闭风险的高危患者。经研究显示患者在暗室环境3 min 时，瞳孔保持散大且对光反应尚未达到超敏状态，此时若接受AS-OCT 检查时瞳孔所受红外光影响最小，可稳定保持开大状态［2］，再结合ASOCT 检查的优越性就提示了3 min 暗室激发试验的客观性和准确性要优于传统的1.5 h 暗室激发试验。

本研究使用AS-OCT 联合3 min 暗室激发试验，测量试验前后前房角生物学结构的细微动态变化，检测的数据有房角开放距离（AOD500、AOD750）和小梁网虹膜间面积（TISA500、TISA750），这2 个参数可以较直观地检测房角宽窄、距离及面积的变化［6-7］。因理论显示，测量500 μm 最接近小梁网的长度，是测量房角面积的最佳距离。而用750 μm 的测量距离可以采集房角图像上更大范围的信息，且受局部虹膜表面隆起幅度的影响较小，更能反映房角的情况，所以将500 μm 和750 μm 均纳入检测中。结果显示，AOD 和TISA 在暗室3 min 试验后均有所变窄，尤其是在鼻侧方位，而颞侧无明显变化。在众多的参数中，本研究结果显示诊断阳性率较高的指标有：鼻侧、颞侧AOD500，鼻侧AOD750、鼻侧TISA500、鼻侧TISA750；而颞侧AOD750、颞侧TISA500、颞侧TISA750 诊断准确度较低。因此，对于可疑PACS 患者，利用观察房角开放距离（AOD500/AOD750）、小梁网虹膜间面积（TISA500/TISA750）位于鼻侧方位处的相应动态变化差异，可作为闭角型青光眼早期诊断的参考依据，提示该检测结果阳性者是PACS患者可能发展为PACG 的高危因素。对于如何界定3 min 暗室试验后AOD 和TISA 变化的阳性判定标准，仍需要更大样本量及全国多中心研究确定，以明确制定标准的阳性判定标准［8-9］。而横向比较AOD500与AOD750 中，AOD500 的变化幅度大于AOD750，TISA500 与TISA750 中，TISA500 的变化幅度大于TISA750，说明在暗室试验后监测患者房角变化时，距离巩膜突500 μm 的房角参数的意义大于距离巩膜突750 μm 的房角参数的意义。其次，在监测在3 min暗室激发试验患者的试验后眼压略有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因在于3 min 暗室时间没有以往的1.5 h 暗室时间长，患者的房角关闭程度尚不显著，这个时间点达不到眼压快速升高的程度，但是可以监测到眼压有升高的趋势。