维持性血液透析患者高钾血症与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物应用的关系分析

张丛笑

作者单位：110031 沈阳，沈阳市第四人民医院血液净化中心

据发达国家统计，慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)患者中约有2%会进入终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)，需要通过透析或肾移植治疗来维持生命。而心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是终末期肾脏病患者的首要死亡原因，占全部死亡原因的45%[1]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者的常用降压药[2]，而且ARB类药物还具有心血管保护作用，能够抑制左心室肥厚[3-4]，有效降低心血管事件的发生率，从而降低死亡率[5-6]。ARB类药物在非透析慢性肾脏病患者中的一个重要副作用是引起高钾血症[7-9]，但是在维持性血液透析患者中是否能够引起高钾血症尚无明确定论。为明确维持性血液透析患者应用ARB类药物的安全性，本研究分析维持性血液透析患者应用ARB类药物对血钾的影响。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2013年9月—2015年3月在我院血液净化中心进行维持性血液透析治疗的患者为研究对象。纳入标准：①透析月龄＞3个月，频次＞2次/周，4 h/次，且病情稳定的门诊患者；②有高血压病且血压控制欠佳，血压＞140/90 mmHg，应用钙通道阻滞剂(CCB)或CCB联合ARB降压治疗＞3个月；③6个月内无新发急性心脑血管事件；④无急性或慢性感染，无严重呼吸系统疾病；⑤无外科创伤、烧伤、横纹肌溶解、恶性肿瘤、溶血性疾病等；⑥近1个月内无输血史或应用钾补充剂类药物史；⑦无长期口服地高辛、非甾体类抗炎药(NSAIDS)或保钾利尿剂史；⑧接受过低钾饮食宣教，可严格执行低钾饮食。

1.2 研究方法 符合纳入标准的全部患者，分别于2013年9月、2014年3月、2014年9月、2015年3月4个时间点，在透析前仰卧位静卧10 min后采集静脉血(空腹12 h以上)，止血带绑扎时间＜2 min，确保标本无溶血后方可送检，检测一般生化指标：血清钾(K)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、二氧化碳结合力(CO2CP)。并且收集患者降压药物使用情况、透析情况、原发病、残尿、糖尿病病史、ARB和β受体阻滞剂使用情况等。根据患者是否使用ARB将入选患者分为ARB组和非ARB组。将透析前血清钾≥5.5 mmol/L定义为高钾血症，透析前血清钾≥6.0 mmol/L定义为严重高钾血症。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行整理和分析，符合正态分布方差齐的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4个不同时间点M H D患者一般资料情况 2013年9月、2014年3月、2014年9月、2015年 3月分别有87例、120例、141例、169例MHD患者入选本研究，患者均＞18岁，且透析月龄＞3个月。 4个时间点ARB组与非ARB组的性别构成和年龄差异无统计学意义(P＞0.05)；随着纳入病例数的增加，ARB组与非ARB组的透析月龄以及透析充分性、糖尿病、残尿和应用β受体阻滞剂(β-RI)患者占比出现了统计学差异。见表1～4。

2.2 4个不同时间点ARB组和非ARB组MHD患者血液检查指标及高钾血症发生情况 4个不同时间点ARB组与非ARB组MHD患者的血K、Cr、BUN、CO2CP水平比较，除2015年3月两组间Cr水平差异有统计学意义(P＜0.05)外，4个不同时间点两组其他指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。在4个不同时间点ARB组和非ARB组患者高钾血症和严重高钾血症发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表5～8。

表1 2013年9月ARB组与非ARB组MHD患者一般资料比较

表2 2014年3月ARB组与非ARB组MHD患者一般资料比较

3 讨论

非透析CKD患者应用ARB类药物最大的风险是血钾升高，进而可引起致命性心律失常[10]。但也有研究证实，MHD患者应用ARB类药物对血钾的影响并不足以引起高钾血症[11-12]，而且其心血管保护作用可以有效降低ESRD患者心血管事件发生率和死亡率，其正向作用大于可能产生的副作用。

表3 2014年9月ARB组与非ARB组MHD患者一般资料比较

表4 2015年3月ARB组与非ARB组MHD患者一般资料比较

表5 2013年9月ARB组与非ARB组MHD患者血液检查指标比较

表6 2014年3月ARB组与非ARB组MHD患者血液检查指标比较

表8 2015年3月ARB组与非ARB组MHD患者血液检查指标比较

本研究结果显示，随着纳入病例数的增加，虽然ARB组与非ARB组基线资料发生改变，两组间个别指标开始出现统计学差异，但ARB组与非ARB组在4个时间点高钾血症和严重高钾血症发生率差异均无统计学意义；ARB组血钾水平在2013年9月和2014年9月甚至低于非ARB组，但MHD患者的血钾水平是否与季节有关尚有待进一步深入研究；ARB组患者的透析月龄均较长，随着纳入病例数量的增加，在2014年3月、9月和2015年3月两组的透析月龄差异有统计学意义；两组2014年9月糖尿病患者比例差异有统计学意义；2015年3月非ARB组残尿患者比例较ARB组高，差异有统计学意义；两组应用β-RI患者比例在2014年9月和2015年3月差异有统计学意义。

笔者认为上述结果的产生原因，可能是由于透析时间较长的患者对疾病的认知及治疗的依从性更好、饮食控制更为严格、含钾食物摄入量少有关；长期透析患者血压控制较差，需要多种降压药物联合治疗，尤其是ARB类药物具有心血管保护作用，能够减少心血管事件的发生；随着纳入病例数的增加，两组透析充分的患者构成比逐渐出现差异，可能与ARB组患者的透析月龄更长，残肾功能更低，更需要心血管保护有关。总之，使用ARB并不是MHD患者引起高钾血症的原因，高钾饮食和不充分透析仍然是引起MHD患者高钾血症的主要原因[13]。限制钾的摄入和充分血液透析治疗仍然是MHD患者避免高钾血症和降低死亡率的主要途径[14]。有研究表明[15]，β-RI可以通过减少肾素分泌和细胞外钾转移而诱发高钾血症，因此，使用β-RI是引起高钾血症的危险因素。

综上所述，本研究结果提示，MHD患者使用ARB类药物并不是引起高钾血症的主要原因，高钾血症不是MHD患者应用ARB类药物的临床禁忌证。但是，本研究尚存在一定的不足，结果尚有待于进一步深入研究验证。