护士经验对机器人前列腺癌根治手术结果的影响

徐青 葛经武 杨美玲

在美国，前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性第三大最常见的癌症类型，占新发癌症病例的9.5%，占癌症死亡的5%[1,2]。虽然PCa总体发病率具有相对种族与地域的分布差异，亚洲人群PCa要低于欧美，但是随着人们生活质量的改善和生命的延长，近年来呈现快速上升的趋势[3]。前列腺癌根治术(radical prostatectomy，RP)是治疗局限性PCa的最常见方式[4]，超过一半的局限性PCa患者接受了前列腺切除的手术治疗[5]。近年来，随着人工智能及新技术广泛应用于外科手术，诞生于20世纪初的机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(robotic-assisted radical prostatectomy，RARP)已成为前列腺切除的主导术式[6]。与开放手术相比，大量的临床研究和荟萃分析结果显示，RARP不仅减少了术中器官创伤和术中术后出血，而且减少了术后的并发症的发生，缩短了手术及住院时间，较传统开放(open radical Prostatectomy,ORP)及腹腔镜(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)手术优势明显[7,8]。最近的一项3期随机对照研究甚至发现，RARP可以减少PCa术后的生化复发率[9]。虽然有关Pca机器人手术的研究颇多，但是护士在RARP中的作用研究尚未见报道。我院自2015年5月引进第三代“达芬奇”机器人手术系统以来，RARP已经成功开展500例以上。为了明确护士经验对RARP手术结果的影响，我们对初级及经验护士进行分组研究，回顾性分析了40例患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集了我院2017年3月至2018年12月进行机器人辅助腹腔镜手术的40例PCa患者，均为男性，所有患者术前均经直肠前列腺穿刺活检确诊为PCa，并行前列腺B超检查评估大小，行胸部CT、放射性核素全身骨扫描及盆腔核磁共振检查，证实未发现淋巴结及远处转移。将40例患者随机分为初级护士组和经验护士组，每组20例。由同一主任医师施行RARP，并分别由初级护士和经验护士洗手上台配合手术。初级护士定义为：有1年以上的泌尿外科腹腔镜手术配合经历，能熟练配合LRP；并且接受过机器人手术理论学习和培训并通过考核，台上配合<1个月的护士；经验护士定义为：台上配合>3个月的护士[10]。共有4名洗手护士参与了本研究，初级及经验护士各2名，所有手术术中未改变术式，并由参研护士一人台上独立完成。其中除患者BMI值(初级组29.5 kg/m2vs 27.7 kg/m2,P=0.031)差异有统计学意义之外，其他各项数据间2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者一般资料 n=20

1.2 手术过程 采用美国Intuitive Surgical公司生产的Da Vinci Si 4臂机器人手术系统，由医生操作台、床旁机械臂及成像系统构成。所有患者采用气管插管全身麻醉，取平卧位，肩部放置肩托，腿板及双下肢分开30°，将患者固定于手术床上，进一步取头低脚高位。巡回护士操作床旁机械臂系统由患者两腿之间进入手术区域。协助床旁第一手术助手建立人工手术通道并连接好机器人后，由鞘卡分别置入镜头和各操作器械(包括机器人3个操作臂)。主刀医生在医生操作台上进行手术操作，手术采用经典RARP手术方式[11]，即经前入路腹腔途径，于脐正中襞及两侧脐内侧襞作倒U形腹膜高位切口，切开腹膜分离耻骨后间隙，直至暴露前列腺前壁和双侧盆底筋膜反折，切开双侧筋膜反折，2-0倒刺线字缝扎阴茎背深静脉复合体(dorsal venous complex，DVC)，电剪逐层切开膀胱前壁至膀胱颈，切断尿道后，上提膀胱颈，游离出双侧输精管及精囊，切开狄氏(Denonvilliers)筋膜，从前列腺后壁分离至前列腺尖部。暴露双侧前列腺侧韧带，Hem-o-lock依次结扎离断，直至前列腺尖部，切断尿道，完整切除前列腺及双侧精囊。使用3-0倒刺线连续缝合尿道与膀胱颈，留置F22三腔导尿管，留置盆腔引流管；术毕，移除手术器械及床旁机械臂系统，扩大穿刺点取出标本，缝合切口。

1.3 护士配合 术前1 d访视患者，向患者交代机器人手术要点和步骤，减缓患者心理焦虑。临手术前，台上备好各种腹腔镜及机器人手术操作器械，将机器人床旁机械臂系统用无菌保护套套好；校准30°机器人镜头白平衡、3D图像；准备碘伏纱布，备术中擦拭镜头；备好各种吻合线、标本袋、导尿管及引流管；协助台上导尿、气腹穿刺以及各操作器械连接。术中，主要是配合床旁第一助手完成台上操作，协助第一助手及时更换机器人操作机械，及时给第一助手递换各种腹腔镜器械、纱布缝线等；在主刀进行尿道膀胱吻合时，协助第二助手进出导尿管判断尿道位置，并利用卵圆钳夹持纱布上顶会阴部，尽可能暴露尿道残端；协助移除床旁机械臂系统及取出前列腺标本，清点纱布及手术器械。术后，标记手术标本送检，整理清洁手术器械送消。

1.4 术后处理 术后患者第2天下床活动，予补液支持、抗感染等对症治疗，排气后开始进食流质饮食；住院时间5～7 d；无尿漏发生术后4 d拔除引流管，术后7～8 d拔除尿管；尿漏患者牵引尿管，并分别于10、12天拔除引流管，12、14 d拔除尿管。术后随访1个月，评判远期并发症发生的概率。

1.5 观察指标 观察患者术中相关情况，包括总手术时间，术中出血量，有无输血，机器人器械故障发生率，组织脏器损伤情况等；观察术后患者相关信息及并发症发生情况，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分(0～10分)对术后第1天的疼痛进行评估[12]；其余包括术后3 d均引流量，勃起功能障碍、尿漏发生的概率，标本切缘阳性比例，肿瘤的病理分期和住院时间等。

2 结果

2.1 患者术中资料比较 手术均成功实施RARP，无1例中转开放或传统腹腔镜手术。总手术时间、术中出血量、术中血管及直肠膀胱等组织脏器损伤(P>0.05)；另外因失血导致的输血人数和机器故障导致的手术暂停的概率，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中经验组发生的1例直肠前壁损伤，经术中一期修补缝合后，患者术后恢复良好，未出现肠瘘等并发症。见表2。

表2 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中患者资料比较 n=20

2.2 患者术后资料及并发症比较 2组术后第1天VAS评分、3 d内日均引流量病理分期、标本切缘阳性率，、勃起功能障碍、尿漏总住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后患者资料及并发症比较 n=20

2.3 患者术后并发症比较 2组术后患者勃起功能障碍，尿漏，尿道狭窄，尿失禁，肠梗阻，慢性盆腔痛等并发症发生概率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后患者并发症比较 n=20，例(%)

3 讨论

随着腔镜技术的不断进步，腹腔镜下PCa根治术已成为PCa的标准术式，但腹腔镜手术器械有许多局限性，比如无法弯曲、“筷子效应”等，故在狭小的盆腔区域操作，尤其是在吻合重建时较为困难。达芬奇手术机器人系统具有高清放大的三维立体视野和拥有7个自由度灵活的机械臂，可以完全复制甚至部分超越人手及腕部的活动，在如前列腺癌根治术这样盆腔重建手术中表现出很大优势[11,13]。研究表明：与开放和腹腔镜手术相比，RARP术中出血量、输血率、住院时间都明显降低[8]；而RARP在术后吻合漏、术后早期尿失禁及性功能恢复等方面均优于LRP；在切缘阳性率方面两者相似[14]。 机器人手术多由位于操作台的主刀医生和床旁的助手和护士完成，虽然主刀医生对手术过程的掌控对于手术结果起主要作用，然而助手和台上护士对于手术的影响却鲜有研究。为了进一步明确床旁助手对手术过程的影响，Mc Millan等[15]对5 087例PCa的回顾性分析研究中发现：有或者没有助手对RARP的手术时间及术中出血的影响，两者相比没有明显差异。研究发现对机器人辅助腹腔镜下肾部分切除手术的研究中亦发现：高级或初级助手对于手术中时间、术中出血、肾脏热缺血时间以及术后并发症的发生率、切缘阳性率等方面均没有明显的影响，虽然高级助手有降低手术时间的趋势[16]。Abbou等[17]通过对RARP手术过程的研究发现：站在患者旁边的台上护士和助手医生的作用有限，他们的职责是将手术口和器械放置好，暴露手术野，协助止血和切除手术标本而已。我们在本研究中，通过对40例RARP患者的随机分组研究，结果表明：初级和经验护士的术中配合经验对总手术时间、术中出血输血情况、组织脏器损伤，术后并发症发生概率、病理分期、组织切缘、住院时间等方面影响差异均无统计学意义(P>0.05)。我们认为这样的结果可能是与在RARP过程中，洗手护士对于手术本身的参与有限有关；并且对于RARP与LRP手术的步骤而言，洗手护士除了机器人连接和更换机械臂之外余操作相似，可借鉴程度高，基于前期LRP的经验，2组护士在RARP中并未表现出明显差异。 虽然经验护士和初级护士的台上配合对于手术结果的影响有限，但我们在研究中发现，术中医护、主刀助手良好的沟通、熟悉的配合对于手术的推进明显有利；不仅增强了手术的流畅度，而且可以相互提醒，有效地降低术中不必要的失误；Maruthappu等[18]的研究亦有同样的发现。另外有研究表明，机器人手术医护团队的熟悉程度与术中的便利程度呈正相关；更高的熟悉程度将会减少术中不良事件的发生率，而不良事件的发生常导致手术时间的延长，手术成本增加，最终导致临床结果变坏[19]。因此我们认为，增强医护机器人手术团队术中的配合和沟通非常有必要，缩短手术时间的同时可以优化手术步骤，增强手术安全性。