延续护理对留置T管出院患者焦虑状态和自我护理能力的效果评价

朱玲 陈光彬 汪珏 陈清

T管引流是胆总管切开取石或胆道探查术后起引流胆汁，避免胆道水肿，支撑胆道防止胆道狭窄、胆汁排出受阻和胆汁外溢造成胆汁性腹膜炎等作用，对于胆总管残余结石可使用胆道镜经T管窦道取石，避免再次手术的打击[1]。临床上T管常需留置6～8周后回院再次胆道造影或胆道镜明确胆总管无结石后才能予以拔除，因此患者需留置T管出院，在长时间带T管生活工作中需要自行护理T管，给患者的生活和心理上造成了不利影响，容易出现情绪焦虑[2]。如何采用有效的干预措施改善患者的焦虑状态，提升患者的自我护理能力，减少管道并发症的发生具有重要意义。本科室采用延续护理对留置T管出院的患者进行干预随访，从院内护理延续到院外，为T管的维护提供保障，同时给予心理鼓励和指导，缓解患者的焦虑情绪，使患者能够获得持续、优质的护理服务[3]。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017至2018年因胆总管结石在我院肝胆外科行胆总管切开取石术留置T管符合入组条件的患者共108例，排除有自身精神疾病、免疫系统疾病、患有重大基础疾病、<18岁和>85岁的患者，基于数字法随机分为常规护理组(对照组)和延续护理组(观察组)，每组54例。观察组中，男22例，女32例；年龄22～82岁，平均年龄(58.91±16.26)岁；胆总管切开取石术29例，腹腔镜下胆总管切开取石术25例。对照组中，男18例，女36例；年龄25～82岁，平均年龄(60.24±14.29)岁；胆总管切开取石术27例，腹腔镜下胆总管切开取石术27例。2组患者在性别比、年龄和手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组:采用常规护理方法，责任护士根据本科室自制的留置T管患者的护理标准进行出院指导，包括：饮食建议、休息和锻炼指导、服药频次、门诊随访、何时更换敷料、防止T管折叠和堵塞、如何更换引流袋、意外T管脱落的紧急处理、T管何时夹闭和可能会出现的不适症状等。

1.2.2 观察组:在包含常规护理的基础上增加延续护理干预，具体护理措施如下：①建立延续护理小组和分工：以科室护士长为组长，负责护理方案细则的制定、协调组员和分配具体各自的工作事务；2名副主任医师负责突发事件的处理和操作技术的指导；4名经培训合格的专科护士2人一组，轮流分配患者进行延续护理，包括对患者入院宣教，术前指导，术后T管护理，出院随访和指导患者学会自行T管护理等，并记录相关信息。②建立延续护理健康档案表：包括入组患者的姓名、性别、年龄、文化水平等一般资料，手术诊断、手术方式、手术日期、每日胆汁引流量和色泽、出院日期，计划回院拔管日期、联系电话和门诊随访信息等。③延续护理的实施：在患者手术后第3天和出院前1 d对留置T管的患者及其家属进行T管维护的相关知识培训，包括预防管道折叠、堵塞，保持通畅引流、防止管道牵拉脱落、T管周围皮肤的护理、引流袋的更换和固定、引流量的计量方法等，并在出院当天由患者及其家属自行进行各个步骤的操作演练，如有不合格之处及时纠正，直至合格为止。出院前给每位患者发放1份科室自制的管道自我护理手册，包括饮食建议、锻炼指导、每日引流量记录、胆汁的色泽、引流袋更换的时间，夹闭T管的时间、每日出现的不适症状(如出现腹痛、皮肤巩膜黄染、发热、胆道感染等)，在门诊随访时和再次回院拟拔除T管时便于医护人员查看。并交待每位患者关注本科室微信公众号，包括科室特色诊疗信息、主治医师详细介绍、各位主任门诊时间、科室联系电话、常见肝胆外科疾病的诊断，治疗和预后等、各种普外科常见操作视频的演示，其中就包括T管护理的操作视频演示，嘱咐患者及其家属如果遇到突发情况可及时与本科室取得联系或及时门诊随访。④出院后的延续护理：分别在患者出院后第1、2、4、8周进行电话随访、微信群交流、本科室医护人员线上咨询、必要时上门指导等相结合的随访护理，在随访的同时给予患者心理疏导，情感支持，即使有突发意外事件，也要沉着冷静对待，及时与科室取得联系寻找解决办法，缓解患者的紧张心理和焦虑状态。由主治医师和责任护士通过电话回访对出院患者进行饮食建议、康复锻炼和服药指导，询问T管自我护理情况并进行评分，对自我护理能力较差的患者及其家属再次给予悉心指导，通过微信群和科室公众号发送管道自我护理视频演示，或医护人员线上答疑咨询，对确实有自我护理困难的家庭，建议其就近去当地社区卫生院处理，必要时给予上门指导。及时记录每次随访内容和自我护理能力评分情况。

1.3 评价指标和判定标准 评价指标包括2组患者焦虑状态和自我护理能力的比较、出院带管期间出现管道并发症(导管滑脱、导管堵塞、周围皮肤感染)发生率的比较以及对住院期间和出院期间护理满意度的评价。

1.3.1 自我护理能力的评价:患者的自我护理能力评价采用自我护理能力测量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)在患者回院拟拔除T管时进行测量评价。ESCA共有43个条目，分为健康知识水平(17个条目)、自我护理技能(12个条目)、自护责任感(6个条目)、自我概念(8个条目)共4个维度，采用5级评分，分为：非常像我、有一些像我、不确定、有一些不像我、非常不像我，分别赋值0～4分。

1.3.2 焦虑状态的评价:患者的焦虑状态采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)分别在患者出院前3 d和回院拟拔除T管时进行评价。SAS共有20个项目，患者根据自身感觉进行评估，采用4级评分，分为：没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间，分别赋值1～4分，将各个项目的总分×1.25后取整数即所得的标准分，≤50分表示无焦虑；50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；≥70分为重度焦虑。HAMA共有14个项目，由2名护士进行联合检查，独立评分，采用5级评分，分为无症状、轻微、中等、较重、严重，分别赋值0～4分，总分≥29分为严重焦虑、≥21分肯定有明显焦虑、≥14分肯定有焦虑、≥7分可能有焦虑；如<7分没有焦虑。得分越高表示焦虑状态越严重。

1.3.3 护理满意度的评价:在患者出院前1 d和回院拟拔除T管前由责任护士分别对住院期间和出院期间护理满意度的评价发放调查问卷，及时作答，现场收回，满分100分，分数越高，说明满意度越高。

2 结果

2.1 延续护理干预前后2组患者SAS和HAMA得分比较 患者出院前3 d在延续护理干预前进行SAS和HAMA评分，2组患者的SAS评分和HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)，而在实施延续护理干预后，2组患者的SAS评分和HAMA评分差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 延续护理干预前后2组患者SAS和HAMA得分比较 n=54,分，

2.2 2组患者自我护理能力比较 2组患者回院拔除T管前经过ESCA测量发现，观察组的患者自我护理能力较对照组明显提高，包括对T管护理健康知识水平的了解、自我概念、自护责任感和自我护理技能的提高等均明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者自我护理能力比较 n=54,分，

2.3 2组患者出院带管期间出现管道并发症比较 2组患者出院带管期间因T管和皮肤固定线松动致导管滑脱的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组因导管折叠，堵塞导致引流不畅和导管周围出现皮肤感染的发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者出院带管期间出现管道并发症比较 n=54,例(%)

2.4 2组患者对护理满意度评分比较 2组患者对住院期间护理满意度评分差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组患者对出院期间护理的满意度评分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者护理满意度评分比较 n=54,分，

3 讨论

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，胆总管切开取石术是胆总管结石的有效治疗手段，术中留置T管引流是手术的常用术式，便于胆汁的引流观察和避免胆总管残余结石再次手术的打击等，术后需长时间留置T管出院，因患者对管道的自我护理知识欠缺，担心管道可能会出现的各种并发症，身体带管工作生活影响美观，对疾病的认识转归欠缺等都不同程度上使患者出现情绪焦虑[4]，长时间的焦虑会影响患者的心理健康。胡慧[5]对长期留置T管的患者进行心理健康状态评估，发现62.7%的患者有焦虑，甚至20.7%的患者达到抑郁的程度。本研究发现在延续护理干预前2组患者的SAS评分和HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)，而对观察组实施延续护理干预后，观察组患者的SAS评分和HAMA评分显著低于对照组(P<0.05)，说明延续护理可有效改善留置T管出院患者的焦虑状态，患者出院期间通过延续护理干预，及时为患者答疑解惑并给予心理安慰和鼓励，加深对自身疾病的认识和正确的管道护理指导等都可缓解患者的焦虑状态，不仅重视本身疾病的护理，而且对患者的心理护理也不容忽视[6]。 本研究发现延续护理可提高留置T管出院患者的自我护理能力，与黄金鹏等[7,8]通过延续护理对其他疾病干预的报道结果相近。通过出院前对患者及其家属进行健康知识宣教和管道自我维护指导，出院后医护人员继续定期多频次电话随访或微信群网络想结合的随访督促指导，为患者释疑解惑，以便能及时正确处理管道自我护理过程中出现的各种问题，同时加强出院后患者对管道自我维护的认识和落实[9]。通过管道自我护理手册的详细说明和记录，使患者对管道护理健康知识水平和实际操作相结合，促进自我护理的责任感和自我护理技能的提高。 本研究发现2组患者出院带管期间发生导管滑脱的发生率差异无统计学意义，而观察组因导管折叠，堵塞导致引流不畅和导管周围出现皮肤感染的发生率较对照组明显降低，可能是因为延续护理干预加强患者对管道自我护理的认识，能及时发现并正确处理T管的折叠、堵塞、管道固定线松动脱落等，避免将意外脱落的T管直接送回腹腔造成腹腔感染的可能，正确T管周围皮肤消毒，防止皮肤感染[10]。能留意观察胆汁引流的量、色泽变化和夹闭T管后出现的不适症状，可及时发现胆漏、胆道梗阻等并发症[11]。同时我们还发现在延续护理干预随访中，经常和患者交流督促，加深互相的理解和信任，使患者感到关心和爱护，对出院期间的护理满意度明显提高[12]。 延续护理是我科对留置管道出院患者随访工作程序中不可或缺的一部分，是对住院期间护理的延伸，在日后工作中，我们将不断改进护理服务流程、加强责任护士技能培训、规范延续护理计划，更好地服务于患者，提高护理满意度。