以家庭为中心的个性化延续护理在早产儿中的应用及效果

张迪 马金红 李梦娇 刘静 姚文秀

早产儿是指胎龄<37周出生的新生儿。世界卫生组织(WHO)报告称，全球每年约有1 500万早产儿出生，而且这个数字还在不断上升。目前，中国早产儿数量居世界第二位[1,2]。随着围产医学的发展和新生儿重症监护病房抢救技术的提高，早产儿抢救成功率与存活率明显提高 ，然而，由于早产儿组织器官结构和功能未成熟，需要长期的、科学的护理。有研究显示，早产儿家属对相关育婴知识的掌握不容乐观，甚至存在一些误区，对早产儿的护理知识、照护能力缺乏信心，迫切需要专业人员的指导和帮助[3,4]。因此早产儿如何从住院时的临床专科护理平稳的过渡到出院后的家庭护理，成为早产儿家属面临的主要问题之一。研究证明，早产儿出院后得到的家庭护理对其生长发育至关重要[5]。为保证早产儿出院后得到长期的、科学的家庭护理，我科成立延续护理实施小组，于2018年10月至2019年12月根据早产儿家属的不同需求，制定并实施以家庭为中心的个性化延续护理服务，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年12月入住秦皇岛市第一医院新生儿科的早产儿168例，根据纳入标准和排除标准最终入选162例，其中对照组80例，观察组82例。2组早产儿在性别比、胎龄、分娩方式、入院时疾病严重程度、 出生时体重、身长、头围等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，2组早产儿母亲在年龄、学历、孕次、 产次、围产期并发症及家庭经济情况方面差异亦无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 早产儿纳入标准：胎龄32～37周；生后5 min Apgar评分>7分，无先天畸形。排除标准 ：住院过程中接受呼吸机治疗的早产儿；合并遗传代谢性疾病的早产儿；预计在 1 周内出院的早产儿。

1.2.2 家属纳入标准：自愿参加并签定知情同意书；参与护理的家庭成员每日参与>8 h。排除标准：存在认知、语言交流障碍或精神异常者；正在参加或者近30 d以内参加过相关实验研究项目。

1.2.3 剔除标准：家属依从性差，未按护理人员的指导进行护理；出院后入月子中心或有育儿嫂护理者；干预过程中因其他因素如路程远未按要求完成体检者。

1.2.4 纳入的168例早产儿中，观察组1例早产儿因经济原因住院5天自动出院，1例早产儿未定时来院体检，对照组2例早产儿出院后有育儿嫂护理，2例早产儿未定时来院体检。实际纳入人数为162例。

1.3 方法

1.3.1 对照组:对照组早产儿入院时责任护士对其家属进行入院宣教，告知新生儿科的环境、探视制度、如何收集及保存母乳等，住院期间责任组长于每日15∶00～16∶00探视时间告知家属患儿目前的情况，包括每次的奶量，大小便情况及每日给予的护理，出院时由责任护士给予口头及书面健康指导，包括居家环境、体温监测、皮肤护理、如何喂养、脐部护理、臀部护理、预防感染、预防接种及复诊时间等，告知咨询电话，家属有问题时可电话咨询。出院后一周内主管医生给予电话随访1次，了解患儿出院后情况，再次指导定期体检时间。

1.3.2 观察组:观察组在对照组基础上实施以家庭为中心的个性化延续护理，具体措施如下。

1.3.2.1 科室组建早产儿延续护理团队，明确成员分工:延续护理小组包括9名新生儿专科医护人员，其中主任医师1名，副主任医师1名，副主任护师1名，临床主管护师6名。小组成员均具有8年以上的新生儿专科工作经验，丰富的专业知识、良好的组织沟通能力。并且所有人员均经过4个课时的培训，考核合格后入组。

1.3.2.2 签署同意书，评估并制定个性化的护理方案:入院时家属签署知情同意书，并保存宝宝护理知识需求情况调查表的二维码，告知需居家护理的主要照顾者扫描二维码填写相关信息，次日由责任组长对其填写内容评估，了解患儿及家属基本情况，建立早产儿档案，同时将家属对早产儿相关护理知识掌握程度反馈至延续护理小组，以制定个性化的护理指导方案，家属探视时给予针对性的指导与交流。

1.3.2.3 住院期间探视答疑，护理知识与技能培训:为减少家属探视时等待时间，第二次家属探视时责任组长按单号床或双号床分组邀请家属加入早产儿护理交流群1或2 。住院期间责任组长于每日14∶00定时发送早产儿相关护理知识的视频或课件，次日家属探视时可提出存有疑惑的问题，责任组长负责解释或演示，在此过程中因家属不能现场参加时，微信视频观看或提问。解答完成后，早产儿居家主要照顾者完成答题。成绩大于90分为合格。不合格者继续答题直至合格。出院前3天嘱早产儿主要照顾者来科进行喂养护理、脐部护理、臀部护理、沐浴等相关护理技能的考核，由责任组长负责考核。

1.3.2.4 出院后随访:出院后延续护理小组成员分组分工负责答疑和随访指导，在早产儿出院后第1天、第3天、第7天、第2周、第3周、第4周电话随访，并记录于科室自行制定的随访记录单中，以指导下次随访。

1.4 观察指标

1.4.1 早产儿生长发育情况:由专科医生使用同一测量工具测量(乐佳婴儿秤，产品型号：HW-30)，取3次测量的平均值。分别在入院时、出生后42 d、出生后3个月进行测量并记录。

1.4.2 早产儿体内铁蛋白及25-羟基维生素D状态水平:早产儿出生后42 d、出生后3个月进行体检时，留取血样。①仪器与试剂 ：北京华科泰生物技术股份有限公司生产的Savant-300型荧光免疫层析分析仪、原装配套铁蛋白、25-羟基维生素D试剂定标血清及低值、高值2个水平质控品，有效期内使用。②检测方法及参考值 ： 依据该仪器和试剂说明书进行操作，仪器自动计算样本浓度，以该产品的正常参考值作为参考，其中25-羟基维生素D的水平在30～100 ng/ml视为充足，铁蛋白的水平：男性30～400 ng/ml，女性20～150 ng/ml视为充足。分别统计2组早产儿体内铁蛋白及25-羟基维生素D充足人数。

1.4.3 早产儿家属满意度:出院时采用自行设计的“早产儿家属护理满意度调查表”进行调查，于生后42 d 复查时，由早产儿居家护理的主要照顾者填写。>90分为很满意，80～90分为基本满意，<80分为不满意。共发放162份问卷，均有效回收，有效回收率为100%。

1.4.4 早产儿3个月内再次入院发生率:记录2组早产儿3个月内再次入院人数。

2 结果

2.1 2组早产儿生长发育情况比较 观察组早产儿出生后42 d、出生后3个月的体重、身长均高于对照组，但体重差异有统计学意义(P<0.05)，身长差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组早产儿生长发育情况比较

2.2 2组早产儿体内铁蛋白及25-羟基维生素D状态水平比较 观察组早产儿体内铁蛋白及25-羟基维生素D含量充足人数高于对照组，但出生后42 d时2组早产儿体内铁蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，而25-羟基维生素D差异有统计学意义(P<0.05)。出生后3月观察组早产儿体内铁蛋白及25-羟基维生素D充足人数明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组早产儿体内铁蛋白及25-羟基维生素D状态水平比较 例

2.3 2组早产儿家属满意度比较 观察组早产儿家属满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组早产儿家属满意度比较 例

2.4 2组早产儿3个月内再次入院发生率比较 观察组早产儿3个月内再次入院发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组早产儿3个月内再次入院发生率比较

3 讨论

3.1 以家庭为中心的个性化延续护理可促进早产儿的生长发育 随着医学技术的进步，虽然早产儿存活率在不断提高，但较正常出生体重儿更容易出现消化不良、生长发育迟缓等，严重者影响早产儿的生存质量[6]。研究表明，虽然早产儿出生时发育不成熟，但经过1～2年的追赶生长，至6岁时可追上正常足月新生儿的水平，其追赶的关键时期是1岁以内,尤其是6月以内[7]。因此，帮助出院早产儿顺利度过生长发育的追赶期越来越受到医护人员及早产儿家属的重视。有研究表明，通过手机微信实施健康教育，突破了时间、空间上的限制，宣教内容及形式多样化，很好的解决了患者出院后的家庭护理的衔接问题，是一种更适应信息时代的健康教育模式[8]。本研究通过以家庭为中心的个性化延续护理，住院期间加强与早产儿家属面对面的健康教育，提升其照护早产儿的能力，提高对早产儿居家护理的自信心，出院后通过微信形式与早产儿家属进行一对一的线上指导与督促，协助早产儿家属对其实施有效护理，确保早产儿出院后护理工作的延续性，使早产儿能在家庭中接受与在院同等质量的护理。本结果显示观察组患儿42 d、3个月的体重、身长增长大于对照组，但体重差异有统计学意义(P<0.05)，身长差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本次研究的时间长短有关。

3.2 以家庭为中心的个性化延续护理能够有效的督促指导家属为早产儿早期补充铁及维生素D 铁是人体不可或缺的微量元素较中为重要的一种。临床研究证明,小儿机体缺铁不仅导致缺铁性贫血、佝偻病，易感染疾病,同时也影响神经系统、肌肉骨骼系统等发育[9]。维生素D是保证人体生长发育、各脏器系统功能正常的重要物质，同时与多种慢性病相关。目前，评价维生素D营养状况的最佳指标为血清25-羟维生素D水平[10]。于早产儿自身生理特点而言,其生后需追赶生长、需求量大、饮食摄入不足等因素的影响,许多早产儿生长过程中铁蛋白及维生素D水平普遍低于正常值,需要口服铁及维生素D制剂进一步补充[11]。具体补充方案需根据早产儿个体情况而定,临床医师可通过检测早产儿血清铁蛋白及25-羟基维生素D水平及时调整补充方案,从而维持适当的铁蛋白及维生素D水平[12]。本研究通过住院期间向家属讲解补充铁及维生素D制剂的重要性，出院后定期督促指导家属为早产儿早期补充铁及维生素D，当患儿生后42 d健康体检时检测早产儿铁蛋白及25-羟基维生素D水平，临床医师根据检测结果及时调整补充方案,使早产儿体内铁蛋白及维生素D水平满足其生长发育的需求。

3.3 以家庭为中心的个性化延续护理可提高早产儿家属满意度 研究表明，延续延续护理可以为早产儿家属提供出院后专业性的指导和护理服务，有效的避免从医院到家庭护理环节中出现的问题，从而提高早产儿家长的满意度[13]。本研究根据早产儿实际情况与家属沟通，并调整后续的护理指导与宣教，使家属在不间断的了解早产儿的治疗护理情况的同时掌握更多的护理知识和技能，确保家属在早产儿出院后成为有能力的早产儿照顾者。早产儿出院后通过有针对性的护理服务外延提高家属满意度，结果显示观察组早产儿家属的满意度人数明显高于对照组，这与其他研究结果[14]是一致的。

3.4 以家庭为中心的个性化延续护理可降低出院后早产儿3个月内再次入院发生率 由于胎龄小、各脏器发育不成熟、免疫系统不完善等因素，早产儿生后易感染各种疾病。有研究表明，以家庭为中心的延续护理能够促使患者学习相关技能， 促使患者建立良好的生活及行为习惯,降低患者再住院率[15]。本研究在日常探视与护理相关知识培训中，通过对家属进行不同症状观察、日常居家护理、意外情况的应急处理等方面的培训，提高了家属对护理技能的掌握程度，使患儿出院后的再次入院率明显降低。表3结果显示，观察组早产儿3个月内再次入院发生率低于对照组(P<0.05)。 综上所述，以家庭为中心的个性化延续护理服务，可以促进早产儿的生长发育，降低早产儿的再次入院发生率，提高家属对护理人员的满意度。但本研究存 在纳入样本量较少、随访时间较短等问题，今后将纳入更多的病例，延长随访时间，使更多的家庭受益。其次早产儿孕期受母亲高危因素的影响，且生后早期常合并各种并发症，在生长过程中容易出现神经或其他发育问题，最终影响早产儿生长和智力的正常发育[16]。因此，今后还需与儿科合作，做好儿童保健，关注早产儿各阶段的神经、心理及认知等方面的问题。