住院药房退药原因分析及综合应对措施的效果评价

张朔 张秋 崔平

药品是一种特殊商品，对疾病具有诊断、治疗的重要功能[1-3]。我国《医疗机构药事管理暂行规定》第28条明确规定：为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。但在实际临床工作中，门诊药房与住院药房退药现象十分普遍[4-8]。药品从医院药房发出后，如果发生退药，可能会造成药品质量下降，进而影响患者的用药安全[9-11]。因此，分析与减少退药的发生对用药安全有重要意义。我院2017年实施院级、临床科室、药学部三方位综合措施，内容及评价结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年10～12月设为对照阶段，本院医嘱系统中共退药542次，将2017年10～12月设为观察阶段，本院医嘱系统中共退药592次；将2个阶段的退药行为作为研究对象。在2个阶段内参与综合应对措施的医院工作人员群体中，各随机选取35例作为调查对象，分别设为对照组及观察组，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；在对照阶段、观察阶段内退药的患者群体中随机选取各35例作为研究对象，对比2组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 收集资料，分类退药原因:收集对照阶段内医嘱系统退药情况，并按照退药原因分为药房药品及厂家原因、临床科室原因、患者原因，共3类。

1.2.2 综合应对措施

1.2.2.1 院级措施:分管副院长每周例会，加强药学部、临床科室沟通交流；药学部、采购部联合院领导加强与供货商信息沟通，减少断货、更换厂家、品号的发生；联合医务部加强病历质量管理，避免遗漏过敏史产生的退药；制定奖惩措施：对发错药、用错药、摆错药等差错进行通报，并制定惩罚措施，将退药率纳入与个人工作考核与科室工作考核范围；退药率低的科室给予通报表扬及物质奖励；医务部：及时协调院内、院外会诊，避免因延误造成的医嘱更改甚至患者转科、转院，联合医患办、科室联合加强纠纷病例、潜在纠纷病例的沟通工作，减少因患者及家属的拒绝用药造成的退药；信息网络办负责完善医嘱系统、病例系统的功能，过敏史患者在系统中设置“某某过敏”的醒目的红色，以提醒临床医护注意。

1.2.2.2 科级措施:以科主任、护士长为主要负责人；每周科室业务学习增加药品安全知识；科室间做好转接病人交接工作，减少转科退药。临床医师按照十八项核心制度、病历书写规范、处方书写规范进行严格要求与管理；详细询问患者过敏史并及时书写病历；减少、避免错开医嘱的发生；落实三级医师查房制度，减少纠纷病例发生；护理工作：严格执行三查七对制度，杜绝领药、发药、用药环节的错误；过敏史患者放置醒目专用过敏提示床头卡，并给予患者佩戴过敏标志专用腕带；严格实习、进修护理人员管理，禁止实习、进修护理人员独立进行操作；加强科室业务学习与新入职员工的传帮带工作。

1.2.2.3 药学部措施:住院药房主任为退药管理工作第一负责人，负责药学部退药管理工作的实施。完善工作制度，白班实行双人双岗制，认真执行四查十对制度，杜绝药房环节的错误发生；夜班单人在岗时，做好与病区取药护士的核查与核对。制定退药标准：需冷藏、避光保存的药品发出后不予退药；普通药品发出后超过3天不予退药；包装破损、无独立包装片剂、贵重药品，发出后不予退药。麻醉药品、精神药品，一律不予退药。完善药学部员工福利，避免超时工作、超负荷工作。加强科室业务学习，内部学习与外出培训进修学习结合，提高员工业务水平。2017年1月至6月完成1期PDCA管理，提高科室成员的工作积极性、加强责任心。筛选每月退药频次高的科室，作为退药应对工作的重点，做好与临床科室的交流与沟通。

1.3 观察指标 观察指标：(1)两个时间段内退药原因比较。(2)两个时间段内退药前五名科室比较。(3)两个时间段院内工作人员对退药原因及应对措施相关知识了解程度问卷调查结果，调查内容包括，处方书写规则、医患交流技巧、药物采购发放流程、药物过敏处理措施、退药标准及流程，共5项，每项评分20分，采取百分制，分数越高，提示对相应知识了解程度越高。(4)两个时间段内退药涉及患者对退药情况的满意度比较，将非常满意、一般满意及不满意计为2分、1分及0分，非常满意及一般满意总和为总满意。

2 结果

2.1 不同阶段退药原因分布情况 我院住院药房退药原因可分为药房药品及厂家原因、临床科室原因、患者原因，共3大类，退药占比由高到低分别为患者原因、临床科室原因、药房药品及厂家原因，退药次数及比率分别为对照阶段232次(42.80%)、178次(32.84%)、132次(24.35%)，观察阶段287次(48.47%)、197次(33.27%)、108次(18.24%)。见表1。

表1 不同阶段退药原因分布情况

2.2 不同阶段退药分布情况 对照阶段退药次数较高前5位科室为呼吸科、心血管科、儿内科、重症医学科、普外科，观察阶段为儿内科、肿瘤内科、呼吸科、神经内科、重症医学科。见表2。

表2 不同阶段退药分布

2.3 不同阶段内退药相关知识了解程度比较 观察阶段工作人员对退药相关知识问卷调查单项及总分均高于对照阶段(P<0.05)。见表3。

表3 不同阶段内退药相关知识了解程度比较 n=35,分,

2.4 不同阶段退药满意度比较 观察阶段退药总满意率高于对照阶段(P<0.05)。见表4。

表4 不同阶段退药满意度比较 n=35，例(%)

3 讨论

药品具有诊断、治疗疾病的重要功能，也是一种特殊类型商品，但其不良反应又会对患者产生危害。药房是药品在医院内储存、分发的核心环节，对患者的药品安全有至关重要的作用。退药时，药学服务人员仅能从外观判断药品是否合格，无法对药品质量进行鉴定[9]，退回的药品存在潜在质量安全隐患。住院药房的重要服务对象是健康损害的住院患者，多有严重疾病，因此药品的质量缺陷、用药错误、过敏反应等势必会加重病情，增加诊治困难。退药不仅影响药品的安全，还会造成药品的浪费和人力成本的无形消耗[12]。 通过本次研究发现，我院退药原因比率最高者为患者出院，这与文献报道[13,14]相似。我院地理位置为非省会中心城市，住院患者以城乡居民、农民较多，住院花费高，两次统计均有欠费退药。患者住院后治疗效果不明显或病情加重，都可能促使家属决定出院。部分家属希望得到更好的医疗资源，而转外地中心城市医院治疗。这些非计划出院产生了大量退药。综合措施实施前后，儿内科均有较高的退药比率，这个小儿病情变化快、家属治疗期望迫切有关，家属因素会直接影响医嘱更改，所以儿内科有较高退药比率。肿瘤内科多为恶性肿瘤晚期化疗患者，较其他科室相比，有较高的床位周转率，因此退药次数较高。呼吸科、心血管内科、神经内科退药率也较高，可能与两次统计的时机有关。2组数据都为当年冬季，呼吸系统疾病、心脑血管系统均有较高的发生率。综合措施实施前后，断货、过敏产生的退药次数及比率都有下降，说明我院综合措施取得了一定效果。科室相关原因的退药数量及比率虽然是轻微增加，但若考虑医保政策的普及和住院人数的逐年增长，科室退药次数仅是小幅度增长，也能说明措施有效。 工作的改进：我院医嘱开立使用电子病历系统，部分药物医嘱需要调整容量和单次使用支数，此环节容易产生错误医嘱。医嘱系统中，每位患者标示无明显区分，也容易点错患者而产生错误医嘱，导致退药。临床科室工作与药学部一样，需要合理安排人员、岗位比例，适当减轻工作负荷，减少医嘱开立、审查错误。临床科室可减少长期医嘱的比率，增加临时医嘱，这样可灵活调整治疗方法，而减少退药。本次研究显示，2组数据均有药房相关错误的发生。药房发药错误、调配错误，可延误诊断、危害患者生命健康，虽然占比很小，但危害较大，今后应杜绝发生。定期开展PDCA管理、“品管圈”活动，提高药学服务质量，减少差错[15]。医院制定药学人员学习、培训、科研的鼓励奖励政策，提高药师整体素质[16]。国内较多研究显示，自动化发药流程可减少药品调配错误， 这值得我院借鉴与技术引进[17]。药库应有计划地采购药品，以患者安全、临床工作为工作重心，尽可能保障药品供应，保证患者用药，避免因药库断药造成退药。住院药房药师应做好领药计划，避免计划不周而造成退药。加强各药房之间的药品信息沟通。严格执行退药标准，杜绝近期药品退药、过期变质药品退药的发生。