>40岁人群腰臀比、尿素氮、胰岛素抵抗与China-PAP模型10年心血管病发病风险评估结果的相关性

郝志华 刘学欣 聂倩 靳艳玲 董素亭 李岩 赵娟 陈菲菲

随着人口老龄化、城镇化、生活方式改变等原因，我国由脑卒中、冠心病等心血管病(Cardiovascular disease，CVD)造成的居民死亡和疾病负担越来越重。我国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿，2016年心血管死亡仍居首位，农村心血管病死亡占全部死因的比率为45.5%，城市心血管死亡占全部死因的比率为43.16%[1]。2019年中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会在《中华预防医学杂志》发布了《中国心血管病风险评估与管理指南》，此指南提出利用China-PAP心血管病发病风险评估模型为20岁及以上没有心血管的个体进行10年及长期风险评估，进行风险分层，进而针对不同风险水平的对象，制订相应的综合治疗或心血管病危险因素管理方案[2]。纳入此风险评估模型的指标有性别、年龄、腰围、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、是否吸烟、是否服用降压药、是否有糖尿病病史、是否有心脑血管病家族史。本研究通过对除上述指标以外的其他生化、血液常规及胰岛素抵抗与心血管病10年发病风险进行相关性分析，旨在揭示腰臀比、尿素氮、胰岛素抵抗等指标是否会影响心血管病的发生发展及程度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取河北省2所大学及7家政府机关事业单位>40岁在职或退休人员为研究对象，通过问卷及自愿原则排除患心血管疾病、恶性肿瘤、慢性肝肾病、急性感染性疾病人群，共504例纳入本研究，最终完善相关检查及数据采集者467例。

1.2 数据采集

1.2.1 身高、体重、腰围、臀围:采用HGM-600型号电子人体秤测量身高、体重，穿轻便衣服，脱去鞋子，通过身高、体重计算体重指数(BMI)。腰围、臀围：受试者站立位，两脚分开25～30 cm，体重均匀分配。经脐上0.5～1 cm、耻骨联合处水平绕1 周测腰围、臀围，测量三次取均值，腰臀比计算方法为腰围(cm)：臀围(cm)。

1.2.2 血压测量:由经过培训的执业护士采用江苏鱼跃SG11D台式血压计进行测量，受检者安静休息>5 min，取坐位，至少测量2次，间隔1～2 min，如SBP或DBP 2次读数相差>5 mm Hg，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。

1.2.3 生化指标:禁食12 h在严格无菌的条件下抽取体检者静脉血5 ml，由有相关资质的检验人员采用贝克曼库尔特生化分析系统测定血清尿酸(SUA)、三酰甘油(TG)、TC，HDL、低密度脂蛋白(LDL)、尿素氮(BUN)等指标，采用己糖激酶法测定空腹血浆葡萄糖(GLU)。

1.2.4 血液分析指标:采用日本SYSMEX血细胞分析仪型号为XN-20000及配套试剂，测定红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、白细胞(WBC)等指标。

1.2.5 胰岛素检测:利用罗氏cobase 602免疫测定分析仪及配套试剂检测空腹胰岛素。

1.2.6 分组方案:按照心血管病10年发病风险分为高危、中危、低危组。

1.3 相关指标计算

1.3.1 HOMA-IR：采用公式HOMA-IR=空腹血糖(FPG )× 血浆胰岛素(FINS)/22.5计算，FPG单位为mmol/L，FINS为μU/ml[3]，因此数值不符合正态分布，故在做统计分析中取其对数(符合正态分布)做分析。

1.3.2 心血管病10年发病风险：应用China-PAP模型[2]进行心血管病10年发病风险评估，若10年风险<5.0%定义为低危、5.0%～9.9%定义为中危、≥10%定义为高危。

2 结果

2.1 心血管病发病不同风险人群各项指标比较 除血白蛋白、球蛋白及血小板(PLT)外，其他各项指标从低危组到高危组均逐步升高，3组之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 心血管病发病不同风险人群各项指标比较

2.2 心血管病发病风险影响因素的多重线性回归分析 通过多重线性回归分析发现，对心血管病发病风险有影响的变量为log(HOMA-IR)、臀围、腰臀比、TG、BUN，回归方程为Y=2.819X1+ 0.764X2+0.877X3+ 0.255X4+27.551X5-35.233，标准化回归系数腰臀比0.320、臀围0.304、BUN 0.167、TG 0.144、log(HOMA-IR)0.140，由此看出这五个变量对心血管病发病风险的影响除腰臀比(WHR)及臀围外其他三个变量区别不大，影响最大的是腰臀比，最小的是log(HOMA-IR)。见表2。

表2 心血管病发病风险多重线性回归分析

3 讨论

近些年，心血管病发病率不断攀升，且发病年龄提前，已成为我国主要公共卫生健康问题之一。及早筛查出高危人群，并进行综合分析来降低心血管发病危险，预防心血管事件发生发展进而有针对性的采取有效干预措施显得尤为重要。本研究利用China-PAP评估模型评估>40岁人群未来10年心血管病发病风险，以期发现除已知因素外还有哪些可控因素对心血管病的发生有影响。 通过本研究发现在>40岁人群中有24.2%的人在未来10年发生心血管病的可能性≥10%，因为是选择年龄较高的人群，所以风险患病率高于相关报道[4]。超重和肥胖被定义为异常或过度的脂肪堆积，肥胖可能是BMI的增加，或由于脂肪分布异常，如腰臀比的增加。流行病学研究表明，腰臀比是男女心血管疾病的独立危险因素，特别是女性[5]。研究表明，在缺血性心脏病患者中，腰臀比与冠状动脉疾病和心脏代谢状况呈正相关，并且相关性高于体重指数[6]。本研究也发现对心血管疾病发病风险度的影响腰臀比也高于臀围，更高于BMI，与以上研究基本一致。 肾脏系统负责几个关键的功能，包括血液过滤、离子稳定、血压调节以及水化水平。BUN是主要由肾脏排泄的蛋白质分解产物，当机体肾脏功能发生改变时，尿素氮的正常排泄也会受到影响，导致其在机体内的含量显著升高[7]。人体排泄的氮90%以尿素的形式经肾脏排泄，肾脏尿素重吸收的机制在肾脏的尿液浓缩能力中起着至关重要的作用。因此除肌酐外，尿素也是临床上检验肾功能的常用指标。研究表明慢性肾病能够独立预测心血管事件，不管以哪种指标定义的慢性肾脏病即使是轻度的肾功能不全,心血管疾病发病风险也会增加[8,9]。在认知完好无损或接近正常的老年人中肾功能与脑小血管病变的影像学检查有关[10]。通过本研究发现在无慢性肾病的>40岁人群中BUN的升高对心血管病的发病风险也是有一定的影响。 EPIC-Norfolk研究发现，在调整了传统危险因素后，TG升高与心血管病风险增加独立相关[11]，亦有研究发现三酰甘油水平升高与冠心病风险增加有关[12]。TG为冠心病以及心肌梗死独立危险因素，而吸烟、超重/肥胖、缺乏运动、高脂饮食等均有可能造成其浓度升高，富含三酰甘油的脂蛋白会促进脂质沉积和炎症环境[13]。本研究发现高、中危组TG明显高于低危组，并且在多重线性回归分析结果中其也是对心血管病发病风险较有影响的变量，因此及时发现各项血脂异常并采取有效的预防干预措施对于心血管病发生发展有重要价值。 胰岛素抵抗作为肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病共通的病理生理机制，参与了动脉粥样硬化性疾病的发生[14],而动脉粥样硬化性疾病又是心血管病的发病基础。目前大型的前瞻性研究表明．胰岛素抵抗与主要不良心血管事件的发生关系密切[15],心血管疾病的风险在胰岛素抵抗的个体中更加突出，相对风险约为非胰岛素抵抗者的2倍[16]。胰岛素抵抗可以导致葡萄糖代谢失衡，从而产生慢性高血糖，进而触发氧化应激，并引起炎性反应，导致细胞损伤。胰岛素抵抗也会改变全身脂质代谢：(1)高水平血浆三酰甘油；(2)低水平高密度脂蛋白；(3)小密度低密度脂蛋白的出现。这种脂质异常以及内皮功能障碍也可以通过异常胰岛素信号传导诱导，促成动脉粥样硬化斑块的形成[17]。糖尿病早期阶段就会出现心肌损伤，以非糖尿病成年人为代表，在模拟的60年随访期内，预防胰岛素抵抗可以避免受试者中约42%的心肌梗死[18]。研究发现胰岛素抵抗影响心脏代谢的主要机制是氧化应激、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮功能受损、心肌细胞钙调控能力下降等，导致心血管病的风险增加。总之，胰岛素抵抗通过两种独立的途径产生CVD：(1)动脉粥样硬化斑块形成；(2)心室肥大和舒张异常，这两种影响都会导致心力衰竭。对包括516 325名参与者在内的65项研究的Meta分析表明，用HOMA指数评估胰岛素抵抗是CVD的一个很好的预测因子[19]。本研究发现高、中危组log(HOMA-IR)明显高于低危组，并且在多重线性回归分析结果中其也是对心血管病发病风险有影响的变量，虽然其标准化回归系数并不是最大的，有可能人群的选择为>40岁年龄段，其他指标的影响及干扰因素较多，但结合上述的文献分析，考虑其与心血管疾病的发病风险还是有一定的相关性。