耳内镜视频下鼓室成形术治疗中耳炎的应用及围术期干预模式分析

赵叶 韩耀忠

慢性中耳炎(COM)是临床常见的耳部感染性疾病，中耳黏膜、骨膜甚至深达骨质均存在化脓性炎性病灶，常与慢性乳突炎合并存在，对中耳结构有明显破坏，严重者甚至破坏中耳周围颅骨，造成听力障碍、耳膜穿孔及其他颅内并发症，严重影响患者的健康[1]。本病表现为耳内长期持续性或者间断性流脓、听力下降和鼓膜穿孔等，患者自觉有听力减退、耳鸣、耳痛、耳部周围皮肤麻木等症状。传统治疗单纯清除病灶并对并发症进行预防，已无法达到保留或重建中耳结构、改善听力的目的，被临床所抛弃[2]。近年来，耳显微手术设备不断进步，手术技术也不断改进，临床对COM的手术方式主要采用传统显微镜手术和耳内镜下鼓室成形术。传统显微镜手术需要在患耳后作一切口，需要暴露较大的创面以提高手术视野，对隐匿部位的治疗难度较大，总体手术疗效一般，且会遗留明显瘢痕，不符合患者对外观美观的要求[3]。耳内镜兼具检查和微创治疗的优点，通过外耳道进入中耳，无需作体表切口，且能观察到显微镜下难以探查的窦腔，实现对病灶的精准定位，对于微小或隐匿病灶的清除效果好，且能修复穿孔鼓膜、重建鼓室结构，达到提高听力、改善临床症状的效果[4]。围术期有效的干预对提高手术效果有重要帮助，有助于手术的顺利完成，提高术后康复效果。本研究进一步分析鼓室成形术治疗中耳炎的应用及围术期干预模式，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月至2019年12月在定州市人民医院耳鼻喉科行手术治疗的100例COM患者随机分为2组。观察组50例，男21例，女29例；年龄25～72岁，平均年龄(45.8±10.6)岁；病程6个月～8年，平均(4.3±2.1)；单纯型28例，骨疡型12例，胆脂瘤型10例；对照组50例，男22例，女28例；年龄24～70岁，平均年龄(45.5±10.3)岁；病程6个月～7年，平均(4.1±1.9)年；单纯型29例，骨疡型12例，胆脂瘤型9例。2组的年龄、性别比、病程、COM类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)所有患者符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组制定的《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[5]中COM诊断标准；(2)均行耳内镜检查、CT检查、耳内分泌物检查、纯音听阈测定和声导抗检查等确诊为COM；(3)均有患耳流脓史，伴听力下降、耳鸣、鼓膜穿孔等症状及体征，耳蜗功能良好，咽鼓管尚通畅，生命体征平稳，能执行医护人员的简单指令；(4)本研究经我院伦理委员会批准，所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.3 排除标准 (1)合并严重心肝肺肾疾病；(2)无法耐受全麻手术；(3)中耳癌与结核性中耳炎等；(4)哺乳期或妊娠期女性；(5)合并精神或心理疾病。

1.4 手术方法 对照组实施传统显微镜鼓室成形手术治疗，全身麻醉，于术耳的耳后作一3 cm长度的切口，距离耳后0.5～1 cm处，掀起外耳道皮瓣，取颞肌筋膜，晾干备用，在显微镜下行鼓室成形术修补鼓膜，沿鼓膜穿孔周边制作血管床，修复穿孔的鼓膜，翻起鼓膜-外耳道皮瓣，切除部分外耳道骨质，将病变组织彻底清除，摘除钻骨和锤骨头残留体，重建一条听骨链，将纳吸棉粒填入鼓室内，回复皮瓣，用明胶海绵及碘仿纱条填塞外耳道，加压包扎外耳[6]。观察组实施耳内镜下鼓室成形术治疗，耳道后壁浸润注射含0.1%肾上腺素的0.9%氯化钠溶液，清理外耳道病理物质，修理鼓膜残边，对于残边过少给予搔刮，使其内侧形成新鲜创面；距离鼓环6～8 mm作外耳道内纵行切口，分离外耳道皮瓣直达鼓环，掀起鼓环及皮瓣，显露鼓室，清理内部的病理组织，若无法完全清除干净，则逐步向后上方追踪，暴露上鼓室，直至病变完全清除，保留完整且活动度良好的听小骨、听骨链，对于破坏严重的听小骨、听骨链则去除砧骨及锤骨头，改善通风引流效果，植入听小骨假体，重建镫骨上结构；此过程中通过不同角度内镜的使用充分显露，尽量减少耳道、鼓室外侧壁去除，最大程度保留中耳传音结构完整；取耳屏软骨，制作成软骨膜-软骨复合体，修复鼓膜、上鼓室和外耳道，修复和重建鼓室结构，用适量明胶海绵支撑、固定移植物，碘仿纱条填塞外耳道[7,8]。2组术后均定期行耳内镜检查，清除耳内分泌物，观察鼓膜愈合情况。

1.5 干预方法 (1)术前干预：完善常规检查，仔细检查各项检查是否存在异常；全麻术前禁食6～8 h，局麻无需禁食，做好器械、药物等准备；对于伴有焦虑、紧张等情绪的患者，帮助其调整心态，告知其手术方法、步骤及安全性，提高患者的手术信心，提升治疗依从性[9]。(2)术中干预：患者取仰卧头侧位，巡回护士正确安置患者手术体位，做好眼睛、健耳的保护，监测患者的生命体征，及面部表情，异常者立即汇报医生进行处理；熟练运用各项手术仪器，若出现不良反应及时报告并协助医生妥善处理；器械护士在应用组织工程材料前用0.9%氯化钠溶液冲洗3遍，铺平、晾干备用；器械护士要与巡回护士共同清点盐酸肾上腺素小棉球数目并做好记录、核对[10]。(3)术后干预：术后12 h内保持平卧位，12 h后可改为半卧位，避免患者距离咳嗽或打喷嚏，以防发生头痛、修复的鼓膜移位等并发症；指导患者切忌擤鼻、鼓气、用力排便等，防止修补的鼓膜脱落，严禁挖耳，防止继发感染，嘱咐患者增强营养，预防上呼吸道感染；注意颈部以上的保暖，定期给患者换药，严格遵循无菌操作原则，注意观察有无创面渗血渗液，保持耳道内填塞物的清洁与干燥，以防发生感染[11]。

1.6 疗效判断标准 治愈：症状及体征完全消失，无疼痛、流脓等症状，耳内镜检查显示鼓膜愈合，鼓室洁净、无充血，纯音测听显示气导阈值下降>20 dB；有效：症状及体征明显减轻，疼痛、流脓等症状明显改善，耳内镜下可见鼓室有少量脓液，鼓膜大部分愈合，有轻度充血，纯音测听显示气导阈值下降10～20 dB；无效：症状及体征无明显改善，仍有流脓、疼痛等症状，耳内镜检查鼓膜未愈合，鼓室内仍有充血、脓液，纯音测听显示气导阈值下降不足10 dB[12]。

1.7 观察指标 (1)术前术后检测纯音测听，计算气导听阈值和气骨导差。(2)采用耳鸣残障量表(THI)评估耳鸣症状变化，包括耳鸣响度、感情评估、严重性评估、功能性评估及THI总分，共25个项目，每项0分为无、2分为有时、4分为是，总分100分，得分越高则耳鸣症状越严重。(3)记录手术时间、术中出血量、术后VAS疼痛评分、住院时间。(4)观察术后有无眩晕、剧烈头痛、面瘫、平衡障碍、神经性耳聋、继发感染等并发症发生。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组治疗有效率为96.0%，明显高于对照组的82.0%(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n=50,例(%)

2.2 2组术前术后气导听阈值和气骨导差比较 观察组术后气导听阈值、气骨导差均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前术后气导听阈值和气骨导差比较

2.3 2组术前术后THI评分比较 2组术后耳鸣响度、感情评估、严重性评估、功能性评估、THI总分均明显低于术前(P<0.05)。且观察组术后明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前术后THI评分比较 n=50,分，

2.4 2组各项手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后VAS疼痛评分、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组各项手术指标比较

2.5 2组并发症发生率比较 观察组眩晕、剧烈头痛、面瘫、平衡障碍、神经性耳聋、继发感染等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较 n=50,例(%)

3 讨论

COM病变位于鼓室，病情累及中耳黏膜、骨膜甚至骨质，部分可损伤咽鼓管、乳突和鼓窦。临床检查可见鼓膜穿孔，患者伴随不同程度的听力受损、耳鸣等症状，若长期耳内流脓，鼓室黏膜多有息肉和肉芽形成[13]。临床治疗本病的关键在于彻底清除炎性病灶、控制感染、保持引流通畅、修复受损鼓膜、重建鼓室结构，改善或恢复听力[14]。 目前，手术治疗成为COM的主要治疗方式，鼓室成形术能有效重建中耳传音结构及提高听力，成为COM治疗的主流术式[15]。传统显微镜手术利用耳后切口进入中耳内部，利用显微镜观察中耳内部结构，但显微镜有明显局限性，其视野狭窄，需要暴露较大手术的视野才能获得清晰视野，对耳部正常结构的损伤大，同时对深部或隐匿部位的观察及清理效果不佳，导致总体疗效有限，也不利用颜面部美观[16,17]。 近年来，微创技术发展迅速，临床更倾向于使用更微创、易恢复的微创手术。耳内镜在耳科学疾病中广泛应用，其集检查、治疗及诊断与一身，具有以下几个优点：(1)利用中耳腔内的路径，不损伤鼓室和鼓膜及外耳道等解剖结构，通过调节和移动耳内镜镜头，可获得清晰视野，对同一解剖结构进行多角度观察，获得全面立体的视野，避免调节患者头部，大大缩短了手术时间[18]；(2)耳内镜手术探查范围广泛、术野清楚、操作直接，获得较全面的术区信息，对病灶的清除彻底，避免了隐匿部位或深部病灶遗留[19]；(3)耳内镜能够越过遮挡术野的手术器械进行观察，有效解决了术野被遮挡问题，使操作更为便利和精准，进一步提高了手术的安全性[20]。 耳内镜下鼓室成形术手术时间短、出血少，能够非常接近鼓膜进行手术操作，能够轻易修补穿孔的鼓膜，大大减少了残余鼓膜撕裂损伤几率，增加了鼓膜愈合率[21]。手术时应注意：(1)选择适宜的耳内镜，最大限度符合手术径路和手术术野要求，并选择清晰度和亮度较高的内窥镜[22]；(2)手术时动作要轻柔，注意及时止血，以免污染耳内镜，造成组织结构误伤。 本研究结果显示，观察组治疗有效率为96%，明显高于对照组的82%(P<0.05)；观察组术后气导听阈值、气骨导差均明显低于对照组(P<0.05)；观察组耳鸣响度、感情评估、严重性评估、功能性评估、THI总分均明显低于对照组(P<0.05)；观察组手术时间、术中出血量、术后VAS疼痛评分、住院时间均明显少于对照组(P<0.05)；观察组眩晕、剧烈头痛、面瘫、平衡障碍、神经性耳聋、继发感染等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。充分证明耳内镜鼓室成形术的创伤小、出血少，协同围术期干预，能进一步提升术后听力恢复效果、降低耳鸣程度，帮助患者早期恢复，降低并发症发生率。 综上所述，鼓室成形术治疗中耳炎的应用及围术期干预模式效果确切，有效提升鼓膜和鼓室恢复效果，促进听力的恢复，值得在临床推广使用。