腰椎后路滑脱复位手术中曲度矫正的手术配合及意义

贾楠 许道宽 杨虎 李鹏飞 刘玉然 林枫 杜乃熠 张庆胜

腰椎滑脱症是脊柱外科常见的疾患，属于脊柱不稳引起的椎体前移。目前的治疗方式包括PLIF、TLIF、OLIF等手术方式。但是，对于腰椎滑脱症的手术治疗仍然主要是滑脱复位植骨融合内固定手术[1]。究其原因，因为腰椎后路滑脱复位植骨融合内固定手术的入路方式解剖入路相对简单常见，同时可以进行后路全椎板广泛减压，去除椎间盘组织及退变髓核后进行椎间融合。但是，腰椎后路滑脱复位植骨融合内固定手术需要滑脱椎体得到满意地复位。同时，术中应进行撑开操作以恢复椎间隙高度[2]。手术最终目的是恢复正常脊柱承重结构。术中重建前柱的应力、支撑力载荷分配。最后通过椎间植骨融合稳定滑脱后变窄，甚至严重退变的椎间隙[3]。因此，椎间隙高度的恢复，腰椎曲度的测量、重建及保持，良好的椎间融合对腰椎滑脱症的治疗具有重要临床意义[4]。但是术后随访发现，部分患者术后存在腰椎曲度恢复不良，椎间隙高度丢失，滑脱椎体再前移情况出现。课题组根据以往进行腰椎管狭窄、腰椎退变性侧弯术中应用C型臂进行曲度矫正的手术经验；同时，引进G型臂后，结合腰椎后路的手术方式，主刀医师、助手、器械护士逐渐开展新型的腰椎曲度矫正手术方法，并总结方法与经验，不断强化日常的腰椎曲度、椎间高度曲度测量、练习矫正效率，缩短手术时间，逐渐形成了熟练的手术配合的。因此，本次研究针对所开展的腰椎后路滑脱复位椎间植骨融合内固定手术，收集术中应用G型臂透视下对腰椎曲度进行矫正的病例资料进行统计。通过术后规律随访观察术中曲度矫正对术后腰椎曲度，椎间融合率及疗效评分的影响及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2011年7月至2016年7月因腰椎滑脱症入院，并行腰后路滑脱复位内固定术的188例资料完整的患者进行随访。其中，男72例，女116例；年龄49～69岁，平均52.8岁。依据Meyering方法对滑脱程度进行分级：其中，Ⅰ度滑脱68例，Ⅱ度滑脱88例，Ⅲ度滑脱32例。所有患者均行后路椎弓根螺钉固定、复位、椎间融合术。根据复位固定方式分为2组。对照组腰椎滑脱症患者96例，行常规腰后路滑脱复位内固定手术。其中，男31例，女65例；年龄40～65岁，平均年龄(56.5±10.8)岁；病程10个月～6年，平均病程(19.6±9.9)个月；Meyering 分级：Ⅰ度为33例，Ⅱ度为46例，Ⅲ度为17例；滑脱椎体：L2节段4例，L3节段18例，L4节段39例，L5节段35例。观察组患者92例，腰椎后路滑脱复位椎间植骨融合内固定术中应用G型臂透视下进行曲度矫正。其中，男36例，女56例；年龄39～62岁，平均(55.9±8.2)岁；病程9个月～8年，平均病程(18.5±8.6)个月；Meyering 分级：Ⅰ级为35例，Ⅱ级为42例，Ⅲ级为15例；滑脱椎体：L2节段3例，L3节段17例，L4节段36例，L5节段36例。2组患者性别比、年龄、病程、Meyering 分级等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况

1.2 入选与排除标准 入选标准：通过完善主诉、临床症状、查体符合诊断为腰椎滑脱症。影像学资料证实为腰椎体前移。排除标准：年龄>75岁，重度骨质疏松症、外伤、先天椎体发育畸形，严重心脑血管疾病，凝血功能不全、有其他重大疾病等。

1.3 手术方法及术后处理 腰后路滑脱复位内固定手术均在全身麻醉下进行。患者采用俯卧位。全部患者均采用标准腰后部正中切口入路。术中首先完整切除上位滑脱椎体的椎板结构。然后应用椎板钳仔细扩大与滑脱椎体所相邻的下位椎体节段的双侧隐窝。之后逐渐切除滑脱椎体双侧峡部周围的瘢痕及钙化组织。充分解除黄韧带等组织对腰椎滑脱平面神经根的压迫。分别于前移的滑脱椎体攻入提拉钉。之后于下位椎体攻入固定钉各两枚。以小尖刀切开滑移节段退变的纤维环以处理椎间隙。应用髓核钳小心咬除并清理椎间盘内退变组织。此时，对照组应用提拉钉旋转复位滑脱椎体。逐渐完成腰椎滑脱的复位。然后连接固定棒后锁紧椎弓根钉棒系统。处理软骨终板后，置入椎间融合器。观察组患者首先采用G型臂透视下由专人对腰椎曲度进行测量，制定提拉复位方案。然后通过提拉钉逐渐进行腰椎曲度矫正。动态提拉复位即曲度矫正过程中连续通过G型臂透视观察及测量。将腰椎滑脱满意复位的情况下，完成腰椎曲度矫正。围手术期采用ERAS(Enhanced Recovery after surgery)以及医护一体管理模式进行护理。术后48 h内拔除伤口引流管。术后第7天内行腰椎X线检查。以确认及测量腰椎曲度、滑脱复位及固定情况。术后5～7 d 内鼓励患者配戴支具或者腰围。由护士指导下逐渐坐起并早期下地活动。术后2周拆线出院。由专人采用门诊、预约等形式进行定期随访。

1.4 观察指标

1.4.1 临床综合评分:腰椎滑脱症患者术前及术后的下腰痛以及双下肢疼痛症状临床症状常规应用视觉模拟疼痛评分即VAS系统进行测量。并应用Oswestry功能障碍指数评分即ODI系统对术后情况进行综合评估。

1.4.2 影像学评估以及测量方法:术中应用G型臂进行摄片选择标准腰椎正侧位X线片。术中固定机位投照于同一椎体，侧位使左右的下关节突摄片影像重合，正位使椎体的上下终板重合。以减少因椎体旋转所造成的测量误差。术中及术后由专人应用Abode Photoshop CS5软件(Abode Systems,Inc.US)进行腰椎曲度及椎间隙高度的测量以及记录[4]。腰椎间隙高度取3次椎间隙距离测量的平均值[5]。腰椎滑脱程度测量取上位椎体后下缘顶点向下位椎体做垂线。测量其交点到下位椎体后缘的距离与下位椎体矢状径最大值之比。数值应用百分比表示。即可得出椎体滑脱程度[7]。

1.4.3 判断是否达到椎间融合标准：首先通过X线显示椎间植骨材料(融合器、自体骨)和椎体骨性终板之间无明显的空隙及透光影。CT扫描检查示椎间融合器旁有新骨生长以及骨桥形成；同时椎间融合器内出现连续可承重的骨小梁结构。同时符合上述条件证明椎间融合确切。若CT扫描检查显示椎间融合器内植骨呈现高信号，周围植骨粒显示骨密度增加，无骨小梁结构，甚至终板硬化加重，提示未达到融合标准。

1.4.4 椎弓根钉棒系统整体状况评估:患者术前、术后及随访时均常规拍摄腰椎正侧位X线片。由专人比较并评估椎弓根钉棒系统整体状况。记录出现内固定并发症的病例。最后统计出钉棒折断及内固定失效的发生率。

2 结果

2.1 一般情况比较 术后随访26～52个月，平均为36个月。2组患者在术前的性别比、年龄、滑脱程度上差异无显著性意义。2组患者实际手术时间、术中出血量、伤口愈合时间以及术后伤口引流量比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况评估情况比较

2.2 临床评估 对照组腰椎滑脱症患者下腰痛视觉模拟疼痛症状评分改善为(5.8±1.5)分，观察组下腰痛症状VAS疼痛评分改善为(3.3±1.3)分,2组患者腰部疼痛症状恢复率差异有统计学意义(P<0.05)。对照组腰椎滑脱症患者双下肢症状视觉模拟疼痛评分改善为(5.1±1.7)分，观察组双下肢疼痛症状VAS疼痛评分改善为(3.1±1.6)分,2组患者恢复率差异有统计学意义(P<0.05)。对照组腰椎滑脱症患者Oswestry评分改善为(19.5±9.2)分，观察组Oswestry评分改善为(31.6±8.8)分,2组患者症状恢复差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床评分情况比较 分,

2.3 影像学测量结果

2.3.1 椎间融合率比较:患者术后1年期间随访，观察组70例达到椎间融合标准，椎间融合率为76.0%。对照组60例达到椎间融合标准，融合率为62.5%。2组患者1年期间椎间融合率差异有统计学意义 (P<0.05)。患者术后2年期间随访：观察组86例达到椎间融合标准，融合率为93.5%；对照组76例达到椎间融合标准，为79.2%。2组患者2年期间融合率差异比较有明显统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 2组患者椎间融合率情况评估情况比较 例(%)

2.3.2 椎间隙高度恢复情况比较:末次随访，观察组椎间隙高度恢复为(11.6±2.6)mm。对照组椎间隙高度恢复为(9.4±2.1)mm。2组患者椎间隙高度恢复差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.3.3 椎体滑脱恢复程度比较:2组患者腰椎滑脱术后1周和末次随访时的椎体滑脱恢复程度与术前比较差异均有统计学意义(P>0.05)。最终随访时滑脱复位后再前移位情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者椎间隙高度与滑脱恢复情况比较

2.3.4 椎弓根钉棒系统状况评估:观察组术后1年随访出现内固定装置局部应力集中致螺帽断裂脱落1例。对照组没有出现断钉脱钉断棒情况。内固定失效总发生率为1.09%。见图1。

图1 观察组病例可见腰4椎体前移，Ⅰ～Ⅱ度滑脱，术中及随访时腰椎曲度恢复良好，术后1年随访出现内固定装置局部应力集中致螺帽断裂脱落

3 讨论

腰椎滑脱症由于患者腰椎严重退变，造成脊柱不稳，上位椎体前移[5]。同时腰椎滑脱伴随椎管狭窄，黄韧带增生肥厚、关节突内聚、椎间盘膨隆甚至突出、骨性终板退变等情况[6]。最终导致腰椎滑脱加重，脊柱产生病态曲度，并进一步加重，导致压迫神经产生腰部及双下肢症状[7]。目前患者腰椎滑脱手术主要考虑复位及固定滑脱椎体[8]。但是术者主要关注于复位的同时，未进一步深入考虑调整腰椎曲度，或者没有精准调整腰椎曲度。临床工作及随访中发现，患者术后出现下腰部及腿部疼痛症状。究其原因，是因为腰椎曲度不良、腰背部肌肉紧张、邻近关节突退变致使腰椎的生物力学失衡。最终致使患者术后随访时即主诉经久不愈的下腰痛。本次研究中发现，椎板减压及神经根松解术后神经症状疗效常常比较满意。同时，虽然下肢症状于术后明显缓解，但是由于腰椎滑脱复位后曲度恢复不良及术后椎间高度丢失，将导致脊柱曲度的变化。因此，课题组采用术中G型臂透视下精确测量腰椎曲度，进行矢状面、冠状面、水平面的三维曲度矫正，再进行透视后将脊柱固定融合满意的状态。这样才能使肌肉、关节囊的紧张度缓解。达到减少术后慢性腰痛的目的。避免医源性腰椎后凸等情况的出现。 腰椎滑脱复位及曲度矫正首先需要椎间撑开力恢复椎间隙高度[9]。其次需要对椎体的提拉和牵引力复位滑脱前移的椎体[10]。最后，采用术中G型臂透视下曲度矫正过程中，椎体矢状面复位旋转的扭力是必不可少的。后路减压椎弓根钉系统复位撑开复位是目前临床普遍采用的传统治疗腰椎滑脱的方法[11]。此手术方案及治疗方法操作简单，减压神经压迫疗效满意[12]。但是，已发现部分患者复位术后出现顽固下腰痛、轴性症状[13]。甚至腰椎滑脱术后椎间植骨不融合、滑脱椎体再前移、断钉脱钉断棒等情况[14]。究其根本原因在于术中主要精力置于复位滑脱椎体及钉棒内固定。然而，腰椎滑脱复位过程中忽视对腰椎曲度的测量及矫正。没有达到恢复相对正常腰椎生理曲度的要求。椎弓根内固定系统虽然安装完毕，并且检查达到坚强固定目的。但是腰椎结构及钉棒系统本身没有达到生物解剖结构的整体力学均衡。因此，虽然滑脱复位过程中测量及矫正腰椎曲度看似增加了手术步骤，但是对于术后维持腰椎及内固定整体结构的力学均衡有重要意义。 腰椎滑脱症患者由于正常脊柱生理曲度消失[15]。致使椎间盘、硬膜囊、神经根的相对位置改变，影响正常生理功能[16]。但是临床工作中发现，虽然通过减压解除了硬膜囊、神经根的压迫；但是部分患者仍然出现严重的轴性症状。课题组认为复位腰椎滑脱过程中必须恢复脊柱正常生理曲度。同时，保持腰椎整体结构稳定，可以明显减少术后曲度丢失。对脊柱术后恢复缓冲重力，吸收行走活动震荡功能有重要意义[16]。同时，课题组深入研究发现：传统腰椎滑脱复位术后腰椎曲度变直，造成患者腰背肌紧张，脊柱韧带牵拉，两侧关节突关节活动受力不平衡，临近椎间盘退变纤维环损伤，神经根位置改变引起牵拉及挤压，造成患者严重腰椎轴性症状出现。患者因此常诉术后出现顽固慢性下腰部、臀部疼痛甚至下肢症状[17]。因此，课题组建议采用术中曲度矫正，恢复腰椎生理曲度对缓解上述症状起到积极作用。 本研究在G型臂透视下辅助进行腰椎曲度的矫正，根据患者情况明确手术方案，使手术更加精准化、个性化。传统腰椎滑脱内固定复位术中由于主要以复位为目的；造成椎弓根系统撑开或加压的操作过程中术者没有精确的度数参照调整[18]。盲目估计及根据手感调整往往造成椎间过度撑开。在后期锁定前的加压动作力量不合适(过大或不足)，或者螺帽与螺钉螺纹未对合整齐；或者术者及助手两侧加压力量不均匀[19]。结果局部应力集中导致超过螺钉与螺帽受力极限，这些均为后期腰椎及内固定整体力学失衡埋下隐患[20]。因此，本课题中对照组发现钉棒断裂，导致内固定失败的情况与此原因相关。同时，G型臂透视下辅助进行腰椎曲度的矫正，亦将椎间隙高度合理恢复，并进行均衡的固定，所以术后患者椎间隙高度丢失相对较小。术中G型臂透视下曲度矫正的力度及范围合理。课题组比较传统的过度的撑开及加压，发现可视下的操作不容易出现钉道的松动。对于预防术后滑脱椎体再前移起到了积极作用。 本研究中术中腰椎曲度调整的方法的长处是可以根据患者情况进行个性化治疗。术中由专人精准测量腰椎曲度，并由术者与助手协助进行曲度调整，将患者已经滑脱前移的椎体复位后固定在一个良好的位置，可以最大程度恢复患者腰椎生理曲度。术后发现腰椎曲度及椎间高度恢复情况良好，同时随访发现腰椎曲度及椎间高度的丢失较对照组小。课题组认为术后良好的腰椎曲度可以缓解腰椎的受力情况，但是在内固定早期(1年内)可能将负荷转移至内固定装置。亦需要考虑撑开及提拉使内固定装置局部受力过大，造成应力集中现象[21]。因此，G型臂透视下曲度矫正需要继续进行临床观察随访，同时需要进一步的生物力学研究以及三维有限元分析[22]。本研究短处为完成G型臂透视下曲度矫正需要有一个早期的团队配合以及熟悉过程，手术配合以及团队合作的过程需要至少10台手术磨合以及台下大量练习。同时，由于需要接触X射线，主刀医师以及助手以及器护人员。医护人员需要穿戴铅橡胶防护衣，防止接触及吸收过量伦琴射线辐射。 需要指出的是，G型臂透视下辅助进行腰椎曲度的矫正必须有手术团队进行分工配合。首先由手术台下操作G型臂人员拍摄腰椎正侧位X线片，标准侧位X线片应包括腰1～2至骶1椎体，由专人测量腰椎曲度，及评估椎间隙高度。完成初步测量及影像学评估后，同时在完成充分椎板减压及髓核摘除后；由主刀医生指导，通过台下医师调整患者体位，逐渐调整腰椎曲度，并由术者进行椎间撑开恢复狭窄椎间隙的高度。之后，完成患者体位微调后，由主刀医生以及主要助手通过腰椎滑脱复位内固定系统，同时旋转提拉钉复位前移椎体，获得满意的滑脱椎体复位。此过程中为以后的椎间融合器型号的评估以及植入打下良好的基础。 综上所述，腰椎滑脱复位植骨融合内固定术中应用G型臂透视下辅助进行腰椎曲度的矫正具有积极意义。操作简单易学，值得推广，同时临床工作中可应用C型臂代替G型臂。但是术中曲度矫正过程中国需要尽量减少透视时间，同时积极采用防护措施，避免患者及医护人员接触过量射线。