对比抗血小板与抗凝治疗对心脏瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术后桥血管通畅情况的影响

安涛，侯志辉，杨研，毛懿

随着老龄人口增多，在我国心脏瓣膜疾病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）逐渐增多，同期施行换瓣及冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者约占CABG人群的10%~15%，而且手术方案安全可靠[1，2]。瓣膜移植同期行CABG不同于单纯CABG，会根据移植瓣膜的种类，选择长期抗凝或抗血小板治疗方案。由于这一特殊性，目前国内外关于瓣膜移植同期行CABG患者的移植桥血管通畅率的研究报道均较少[3-5]。本研究将利用瓣膜移植同期行CABG后的患者应用不同的抗凝或抗血小板方案，探讨提高桥血管通畅的合理用药方案。计算机断层扫描血管造影技术用于评估CABG后桥血管通畅率的灵敏度和特异度均达96%以上，用于CABG术后的随访易为广大患者所接受[6-8]。在本研究中，我们也应用计算机断层扫描血管造影技术用于评价CABG后桥血管通畅情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2011年1月至2017年12月于中国医学科学院阜外医院行心脏瓣膜置换同期CABG手术，并在我院抗凝门诊随诊治疗且至少复查1次冠脉桥血管CT成像的患者。所有行同期心脏瓣膜置换和CABG的患者术后给予拜阿司匹林联合华法林治疗，移植生物瓣或行瓣膜成形术的患者双联治疗至术后3~6个月，之后单用拜阿司匹林抗血小板治疗，以下统称为抗血小板组；移植机械瓣的患者给予拜阿司匹林联合华法林治疗3~6个月后单用华法林抗凝治疗，并按照指南要求维持INR水平，以下统称为抗凝组。排除标准：①心脏瓣膜置换术和CABG是分期进行；②术后未规律行抗血小板和（或）抗凝治疗；③合并心房颤动；④行冠脉动脉CT血管造影检查时间为术后6个月内。

1.2 手术方法仅行CABG手术组的患者在全身麻醉和体外循环下进行，心肌保护采用10℃~12℃冷血钾晶体停跳液单次经主动脉根部顺行灌注，心脏停跳，然后用含钾晶体停跳液经冠状静脉窦持续逆行灌注，先行冠状动脉远端吻合，开放循环后再行近端吻合。同期行心脏瓣膜置换和CABG手术组的患者麻醉和体外循环方法同CABG手术组，心脏停跳后，先行心脏瓣膜处理，再行冠状动脉远端吻合，最后开放循环后，行主动脉近端吻合。

1.3 随访通过查阅病历资料与电话随访，收集患者术前与术后的临床资料，主要随访内容为冠状动脉桥血管CT血管成像检查及出血事件。

1.4 冠状动脉桥血管CT血管成像检查扫描时使用双源Flash CT（SOMATOM Definition Flash，Siemens，Healthcare，Germany）进行扫描。取仰卧位，扫描方向为头-足方向。连接心电门控装置，采用前瞻性心电门控扫描。扫描范围自胸廓入口至心脏膈面。对比剂使用Iohexol 350（350 mg I/100 ml）。扫描参数：层厚0.6 mm，0.28 s，120 kV，500 mA。注射造影剂使用双管高压自动注射器于肘静脉相通，采用三期注射，首先以5 ml/s流率先后注射对 比剂60 ml、对比剂与生理盐水混合液（3:7的体积比）30 ml和生理盐水30 ml。实际的延迟时间是通过在升主动脉的感兴趣区域对比剂衰减峰值时间延迟4 s后获得。自适应前瞻心电门控心率≤70 次/min，选择全放射剂量窗在70%的RR间期，心率＞70 次/min的选择全放射剂量窗在40%的RR间期；减少剂量（利用正常管电流的20%）应用在获得30%~90%的RR心脏周期上的功能信息。扫描完毕后图像被传至三维后处理站（Deep Blue，ADW4.6，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA）。重建出曲面重组、最大密度投影及容积再现图像，有两位放射科高级职称医师盲法阅片，达成一致意见。

1.5 桥血管通畅评价标准参照Fitzgibbon标准[9]，分为三个级别：A：通畅，无狭窄或狭窄直径＜50%；B：狭窄：直径在50%~99%；O：完全闭塞。血管桥通畅率按照血管桥病变的不同程度进行，本研究仅计算完全通畅的血管桥的通畅率，即Fitzgibbon A级血管桥通畅率=（血管桥总数-Fitzgibbon B血管桥数- Fitzgibbon O血管桥数）/血管桥总数。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0软件对收集的数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验。计数资料以（n，%）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料该研究共入选患者96例，抗凝组例数为43例，抗血小板组例数为53例，年龄（43~73）岁，平均年龄（60.8±9.05）岁。术后随访（566.1±243.1）d。共随访到190支旁路移植血管，其中左内乳动脉桥血管65支，吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史以及术前左室射血分数（LVEF）在两组间对比无统计学意义。基本资料如表1所示。所有患者均使用左乳内动脉-左前降支搭桥，其余桥血管使用大隐静脉。两组间在搭桥支数、吻合口数量、大隐静脉单支桥及序贯桥等方面均无显著性差异，具体情况见表2所示。

2.2 随访桥血管通畅情况抗凝组长期口服华法林，按指南要求控制INR水平；抗血小板组长期口服拜阿司匹林0.1 g，1/d。两组随访时间对比无统计学意义，两组间乳内动脉桥的通畅率分别为80.0%vs. 82.5%（P=0.8），大隐静脉桥通畅率分别为77.2%vs. 72.1%（P=0.512）；两组间LAD系统、LCX系统、RCA系统静脉桥通畅率分别为68.8%vs. 75.0%（P=0.1）、68.2%vs. 69.0%（P=0.952）、94.7%vs. 73.9%（P=0.105）。上述比较均无统计学差异。随访期间两组间出血事件均为牙龈出血，无致命性出血事件或因出血并发症停药的事件。抗凝组与抗血小板组出血事件比率为14%vs. 7.5%（P=0.307），两组间比较差异无统计学意义（表3）。

表1 患者基本资料（±s）

表1 患者基本资料（±s）

注：BMI：体质指数；LVEF：左室射血分数；NYHA分级：纽约心脏病学会心功能分级

参数 抗凝组（n=43）抗血小板组（n=53）P值年龄（岁） 56.4±6.6 64.4±9.2 ＜0.001随访时间（d） 590.8±256.9 546.1±231.8 0.493男性（n，%） 37（86.0） 41（77.4） 0.278 BMI（kg/m2） 25.0±3.12 24.0±4.38 0.121吸烟（n，%） 15（34.9） 26（49.1） 0.163糖尿病（n，%） 35（81.4） 41（77.4） 0.628高血压病（n，%） 19（44.2） 21（39.6） 0.652高脂血症（n，%） 12（27.9） 12（22.6） 0.554术前LVEF（%） 62.6±6.3 60.4±8.9 0.176 NYHA分级（n，%） 0.016Ⅰ~Ⅱ级 35（81.4） 31（58.5）牙龈出血（n，%） 6（14.0） 4（7.5） 0.307

表2 移植桥血管特点

表3 移植桥血管通畅率（±s）

表3 移植桥血管通畅率（±s）

注：LAD：前降支；LCX：回旋支系统；RCA：右冠状动脉

参数 抗凝组（n=43）抗血小板组（n=53）P值随访天数（d） 590.8±256.9 546.1±231.8 0.493移植血管材料左乳内动脉（n） 25 40 -乳内动脉通畅例数（n，%） 20（80.0） 33（82.5） 0.800大隐静脉（n） 57 68大隐静脉通畅例数（n，%） 44（77.2） 49（72.1） 0.512静脉桥血管供血区LAD系统（n） 16 16 LAD系统通畅例数（n，%） 11（68.8） 12（75.0） 0.100 LCX系统（n） 22 29 LCX系统通畅例数（n，%） 15（68.2） 20（69.0）RCA系统（n） 19 23 RCA系统通畅例数（n，%） 18（94.7） 17（73.9） 0.105

3 讨论

血管桥再狭窄、闭塞、血栓形成等并发症仍是CABG后影响患者生活质量和远期生存率的主要原因[10]。冠状动脉搭桥术后血管桥再狭窄的机制是多因素共同参与的复杂病理过程[11]。目前抗血小板治疗不能完全防治CABG后桥血管闭塞。术后第一年内静脉桥闭塞率为10.9%~26.4%，之后以每年1%~4%的比例增加。术后10年有近60%的患者可能需要再次手术治疗因桥血管闭塞引起的症状[12]。为更好的提高CABG后的血管桥通畅率，有人提出尝试CABG后双联抗血小板治疗[13]，但目前的ACC/AHA有关CABG的指南，尚未指出两药联用可以有效改善CABG后桥血管通畅率。抗凝治疗在提高桥血管通畅率方面的研究较少，已有小规模研究证实早期抗凝治疗可改善桥血管的早期再狭窄[14]，但抗凝治疗对桥血管远期通畅率方面的影响目前仍缺少一致的结论[3-5]。本研究的结果将为临床医师选择治疗方案时提供一定的参考。

本研究结果显示两组间移植的动脉桥均为左乳内动脉桥，其动脉桥通畅率在两组间比较无统计学意义。两组间移植的静脉桥均为大隐静脉桥，其静脉桥通畅率在两组间比较无统计学意义。说明与抗血小板治疗相比，抗凝治疗并未显著提高桥血管通畅率。但本研究所报道的移植静脉桥和动脉桥的通畅率均较既往研究所报道的桥血管通畅率偏低[8-11]，考虑其可能的原因为第一，本研究为回顾性研究，而且所入选的两组患者中因术后可疑心绞痛到我院行冠脉CT的患者比例偏高，可能导致移植桥血管通畅率偏低。第二，本研究仅计算完全通畅的桥血管的通畅率，并未把部分通畅的移植桥血管算在内，因此也会导致桥血管通畅率偏低。在该研究中所得到的移植桥血管通畅率低于真实世界中桥血管通畅率。

随访期间内两组间出血事件均为牙龈出血，未有致命性出血事件，也没有因出血而停药的事件发生。且对比两组间出血比例的差异无统计学意义。这一结果与既往研究结果一致[15]。分析其可能的原因为第一，虽然生物瓣组患者年龄偏大，其出血风险应略高，但口服拜阿司匹林会降低其可能的出血风险；第二，本研究入选患者均为规律随访患者，能按照医师要求严格控制INR水平，也相应的降低了可能出血事件的发生。既往研究报道华法林抗凝治疗可改善移植桥血管通畅率，但考虑其出血事件而未得到指南的常规推荐。本研究这一结果提示在医师指导下的华法林抗凝治疗是安全可靠的，将为抗凝治疗常规用于临床提高冠状动脉移植桥血管通畅率提供理论依据。

本研究的优势在于所有患者均在我院抗凝门诊规律随诊调整药物治疗，并完善冠脉CTA评估，所有患者影像结果由两位放射科高级职称医师和一名高级职称心内科医师共同判定分析，以提高冠脉CTA结果的可靠性。但是该研究也有一些不足之处，其为回顾性分析，入选患者有一定的偏倚性。但该研究仅为初步探索性研究。接下来，本团队将进一步开展前瞻性观察研究，明确抗凝治疗与抗血小板治疗对比或联合应用在维持冠脉移植桥血管通畅性方面的优越性。