左主干支架术后血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇与原发病变的相关性

高云，阴赪茜，孙涛，程宇彤，李志忠，张京梅，林运

北京地区65岁以上居民血脂异常及边缘异常的患病率较高[1]，脂代谢紊乱是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的独立预测因子。近年来低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对冠心病患者远期主要不良心血管事件（MACE）的预测作用受到关注[2]。多项研究也证实了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后加强降低血清LDL-C可更好地改善冠心病患者的预后[3]。但PCI后左主干病变（LMD）患者原有病变程度与术后1个月随访期间血脂水平等实验室指标是否具有相关性仍有待探讨。选取2010年1月~2013年11月于北京安贞医院心内科住院行PCI的患者901例，探讨PCI后左主干病变患者原发病变程度与术后1个月随访期间LDL-C等指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选择2010年1月~2013年11月于北京安贞医院心内科住院行PCI的不稳定型心绞痛患者901例，其中男性703例，女性198例，年龄（56.7±4.0）岁。冠状动脉（冠脉）造影检查确诊LMD 70例（LM狭窄≥50%，合并左前降支或左回旋支或右冠主干或分支血管狭窄＞75%）归入LMD组，非LMD病变831例（LM狭窄＜50%，左前降支或左回旋支或右冠状动脉主干或分支血管狭窄＞75%）归入非LMD组。合并高血压648例，2型糖尿病707例，脑血管病119例，外周血管病42例，既往陈旧心肌梗死病史125例。入组冠心病患者住院前均接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板、调脂、扩冠等常规药物治疗，疗程均大于1个月。排除稳定型心绞痛患者、合并急性心肌梗死、NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、甲状腺功能异常、肝肾功能不全患者。

1.2 治疗过程患者住院后询问并记录病史、用药情况及用药类型，完善相关常规术前检查，口服负荷量阿司匹林及氯吡格雷，皮下注射低分子肝素抗凝治疗后行PCI，术后监测生命体征，复查心电图，观察穿刺部位愈合情况，复查肝肾功能、血常规、心肌标志物、血小板聚集率等。

1.3 门诊复查患者出院后1月后门诊复诊，行心电图，体格检查和实验室检查：包括谷丙转氨酶（ALT）、空腹血糖（FPG）、肌酐（Cr）、尿酸（Ur）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、总胆固醇（TC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数及白细胞计数等。

1.4 相关指标检测患者抽取空腹静脉血，分离血清采用7020自动生化分析仪测定ALT、FPG、Cr、Ur、TG、HDL-C、LDL-C、Hb及血细胞计数等，试剂盒由北京利德曼公司提供。

1.5 统计学分析采用SPSS 13.0软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用独立t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。相关性用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线临床资料的比较依据冠脉造影结果将入选患者分为左主干病变组（LMD）及非左主干病变组（NLMD）。两组在性别比、体质指数、吸烟及饮酒史、既往病史，入院体检、实验室检查指标等比较，均无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。LMD年龄较NLMD组小（P＜0.05）（表1）。

表1 术前 NLMD组和LMD组一般情况及实验室检查的比较（±s）

表1 术前 NLMD组和LMD组一般情况及实验室检查的比较（±s）

注：Cr：肌酐；Ur：尿酸；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；ALT：谷丙转氨酶；FPG：空腹血糖；WBC：白细胞计数；Hb：血红蛋白；PLT：血小板计数，与LMD组比较，aP＜0.05

项目 NLMD组（n=831）LMD组（n=70）t/χ2值P值年龄（岁） 59.9±8.0 55.4±9.0 3.108 0.010a男性（n，%） 650（78.2） 53（75.7） 4.512 0.080吸烟（n，%） 578（69.5） 43（61.4） 0.411 0.527饮酒（n，%） 251（30.2） 19（21.1） 1.458 0.521体质指数（kg/m2） 30.5±12.6 26.1±3.2 1.215 0.067高血压（n，%） 601（72.3） 47（67.1） 1.578 0.113糖尿病（n，%） 655（78.8） 52（74.0） 1.257 0.445脑血管病（n，%） 110（13.2） 9（12.8） 0.689 0.051陈旧性心肌梗死（n，%） 115（13.8） 10（14.3） 0.213 0.922外周血管病（n，%） 38（4.5） 4（5.7） 1.009 0.063收缩压（mmHg） 145.3±15.0 140.0±15.2 0.428 0.520舒张压（mmHg） 90.3±11.6 95.8±15.2 2.65 0.587心率（bpm） 90.8±15.2 89.32±12.3 0.121 0.258 Cr（μmol/L） 79.6±25.6 69.8±5.18 1.289 0.648 Ur（mmol/L） 314.9±75.9 398.6±15.2 0.587 0.258 TG（mmol/L） 2.31±2.0 1.98±1.1 1.421 0.122 TC（mmol/L） 5.08±1.7 5.79±2.5 3.127 0.328 LDL-C（mmol/L） 4.72±1.5 4.98±0.5 0.258 0.258 HDL-C（mmol/L） 0.92±0.1 0.85±0.1 1.258 0.521 ALT（U/L） 30.5±1.8 40.1±5.8 0.257 0.241 FPG（mmol/L） 6.9±1.1 5.7±0.3 0.215 0.233 WBC（×109/L） 5.6±2.0 6.6±1.8 0.236 0.578 Hb（g/L） 146.9±27.5 150.7±10.2 1.027 0.158 PLT（×109/L） 200.6±11.2 219.8±75.6 1.214 0.128

2.2 LMD组及NLMD组PCI术前与术后比较 PCI后第1月复查可见，两组患者术后1月血压，心率、TC、LDL均较术前有显著降低（P＜0.05）（表2~3）。术后1个月LMD组血清TC 、LDL水平明显高于NLMD（表4），差异有统计学意义（P＜0.05）。冠脉支架术后主要口服药物用药情况（表5），术后口服阿司匹林，氯吡格雷双联抗血小板治疗、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI类药物、硝酸酯类药物及他汀类降脂药物的比例在两组间无显著差异（P＞0.05），其中他汀类降脂药物不同种类及剂量的比例在两组间无显著差（P＞0.05）。

2.3 相关与回归分析术后1月复查项目中体检及实验室检查的相关数据与术前左主干病变程度做Pearson相关分析显示，PCI术后1月患者血清TC、LDL与LM病变程度呈正相关（r值分别为0.712、0.670，P＜0.05）。平衡了年龄、体质指数、血压、心率、ALT、FPG、Cr、Urea、Hb、PC及白细胞计数及用药情况的影响，以TC、LDL为自变量，LM病变程度为因变量进行多元逐步回归分析，LDL与LM病变程度呈正相关（r值为0.291，P＜0.05）

表2 NLMD组术前及术后化验指标的比较（±s）

表2 NLMD组术前及术后化验指标的比较（±s）

注：Cr：肌酐；Ur：尿酸；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；ALT：谷丙转氨酶；FPG：空腹血糖；WBC：白细胞计数；Hb：血红蛋白；PLT：血小板计数；与NLMD组术后比较，aP＜0.05

指标 NLMD组术前（n=831）NLMD组术后（n=831）t/χ2值P值体格检查收缩压（mmHg） 145.3±15.0 129.0±17.5 3.258 0.041a舒张压（mmHg） 90.3±11.6 78.5±14.5 2.258 0.010a心率（bpm） 90.8±15.2 70.5±11.9 0.258 0.000a实验室检查Cr（μmol/L） 79.6±25.6 78.6±15.5 0.789 0.225 Ur（mmol/L） 314.9±75.9 329.1±17.8 1.258 0.220 TG（mmol/L） 2.31±2.0 1.87±3.3 1.587 0.420 TC（mmol/L） 5.08±1.7 4.01±0.08 1.251 0.012a LDL-C（mmol/L） 4.72±1.5 2.21±0.05 2.512 0.010a HDL-C（mmol/L） 0.92±0.1 0.81±0.2 0.214 0.601 ALT（U/L） 30.5±1.8 28.7±27.8 0.125 0.256 FPG（mmol/L） 6.9±1.1 6.99±1.5 1.526 0.621 WBC（×109/L） 5.6±2.0 7.9±3.15 2.013 0.325 Hb（g/L） 146.9±27.5 150.4±15.6 1.258 0.621 PLT（×109/L） 200.6±11.2 199.8.4±24.8 2.213 0.320

表3 LMD组术前及术后化验指标的比较（±s）

表3 LMD组术前及术后化验指标的比较（±s）

注：Cr：肌酐；Ur：尿酸；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；ALT：谷丙转氨酶；FPG：空腹血糖；WBC：白细胞计数；Hb：血红蛋白；PLT：血小板计数；与LMD组术后比较，aP＜0.05

指标 LMD组术前（n=70）LMD组术后（n=70）t/χ2值 P值体格检查收缩压（mmHg） 140.0±15.2 130.0±25.3 2.312 0.005a舒张压（mmHg） 95.8±15.2 76.3±12.0 0.212 0.034a心率（bpm） 89.32±12.3 69.0±11.0 1.021 0.001a实验室检查Cr（μmol/L） 69.8±5.18 78.0±17.1 0.423 0.072 Ur（mmol/L） 398.6±15.2 322.8±86.6 0.258 0.125 TG（mmol/L） 1.98±1.1 1.96±1.3 1.247 0.321 TC（mmol/L） 5.79±2.5 4.44±1.15 1.024 0.017a LDL-C（mmol/L） 4.98±0.5 2.73±1.0 1.787 0.015a HDL-C（mmol/L） 0.85±0.1 0.90±0.2 0.257 0.302 ALT（U/L） 40.1±5.8 31.2±28.7 1.002 0.771 FPG（mmol/L） 5.7±0.3 6.10±1.3 1.326 0.421 WBC（×109/L） 6.6±1.8 7.1±2.0 1.247 0.314 Hb（g/L） 150.7±10.2 154.8±21.6 0.799 0.081 PLT（×109/L） 219.8±75.6 232.1±74.6 4.321 0.428

表4 PCI术后1月 NLMD组和LMD组生命体征及化验指标的比较（±s）

表4 PCI术后1月 NLMD组和LMD组生命体征及化验指标的比较（±s）

注：Cr：肌酐；Ur：尿酸；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；ALT：谷丙转氨酶；FPG：空腹血糖；WBC：白细胞计数；Hb：血红蛋白；PLT：血小板计数；与LMD组比较，aP＜0.05

指标 NLMD组（n=831） LMD组（n=70）t/χ2值P值体格检查收缩压（mmHg） 129.0±17.5 130.0±25.3 1.256 0.056舒张压（mmHg） 78.5±14.5 76.3±12.0 1.236 0.421心率（bpm） 70.5±11.9 69.0±11.0 0.899 0.928实验室检查Cr（μmol/L） 78.6±15.5 78.0±17.1 0.589 0.068 Ur（mmol/L） 329.1±17.8 322.8±86.6 0.728 0.529 TG（mmol/L） 1.87±3.3 1.96±1.3 1.287 0.429 TC（mmol/L） 4.01±0.08 4.44±1.15 2.376 0.021a LDL-C（mmol/L） 2.21±0.05 2.73±1.0 1.587 0.010a HDL-C（mmol/L） 0.81±0.2 0.90±0.2 0.587 0.658 ALT（U/L） 28.7±27.8 31.2±28.7 0.258 0.899 FPG（mmol/L） 6.99±1.5 6.10±1.3 1.542 0.689 WBC（×109/L） 7.9±3.15 7.1±2.0 1.526 0.258 Hb（g/L） 150.4±15.6 154.8±21.6 1.82 0.060 PLT（×109/L） 199.8.4±24.8 232.1±74.6 2.58 0.372

表5 NLMD组和LMD组术后用药情况的比较（n，%）

3 讨论

LMD指左冠脉主干狭窄超过50%，患者病情危重，猝死风险、急性心肌梗塞及急性冠脉综合征等MACE事件发生率高[4]。临床冠脉造影发现LMD应用PCI并非首选，多数患者行药物保守治疗或冠脉搭桥术治疗[5]。受住院费用、冠脉搭桥手术创伤及心绞痛频繁发作影响生活质量等因素的影响，仍有部分LMD患者选择PCI解决LMD[6]。LMD组住院期间基线资料显示年龄较NLMD组小，符合LMD的临床特征[7]。本研究中LMD组既往高脂血症病史比例较NLMD略高（60.1%vs. 43.3，P=0.04），但术前两组的LDL水平无显著差异，可能与病史可靠程度及院外高脂血症诊断标准相关。去除两组用药情况影响，校正年龄、性别、体质指数及既往病史及用药情况等因素的影响后，两组患者术后1月TC、LDL-C均较术前显著降低（P＜0.05），然而LMD组术后TC、LDL-C水平明显高于NLMD组（P＜0.05），说明随访PCI后相同治疗条件下的LMD组较NLMD组血脂代谢紊乱的可控制性更低。Kurebayashi等[8]研究发现，LM患者中LDL-C/HDL-C比例和LM脂质斑块体积呈正相关，一方面支持本研究结论，另一方面也提示患者远期MACE事件率高。

单因素线性回归及多元逐步回归均提示PCI后1月的LDL水平与LMD程度呈正相关（r=0.291，P＜0.05），随LMD程度加重，术后需加强降脂药物治疗，降低斑块易损性，降低术后MACE事件发生率，这与Nasu等[9]利用血管内超声技术确定LDL代谢与易损斑块关系的研究结论吻合，提示减少LDL的吸收或加速分解可有效降低斑块易损性。

左冠脉主干病变患者为ASCVD（动脉硬化性心血管疾病）极高危患者，根据2019年ESC最新血脂异常管理指南建议对于ASCVD极高危患者的二级预防治疗中，建议将LDL降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）或LDL较治疗前降低超过50%，最大程度降低患者远期心血管MACE事件，改善预后[10]。如最大耐受剂量的他汀类药物不起效，可与胆固醇吸收抑制剂--依折麦布联用，如联合依折麦布仍未达到治疗靶点，可联合蛋白原转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂，从而达到LDL快速达标，降低MACE事件的作用。以上关于LDL治疗靶目标及治疗方案的选取在2019 ESC最新血脂异常管理指南的推荐等级均为ⅠA类[10]。

综上，经PCI后1月LMD患者LDL较NLMD者高，术后LDL水平与LMD程度呈正相关。该结论有助于医师了解LMD术后血脂代谢紊乱的特点，严格控制LMD患者的LDL水平，使其尽快达标（LDL＜1.4 mmol/L），更有助于减少远期MACE事件发生率。