临床实践指南实施关键环节方法分析

王云云，黄桥，靳英辉，申泉，余临心，王彦博，王强

临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）是促进医疗实践改革的重要参考文件。2011年，美国医学研究所 （Institute of Medicine， IOM）公布CPG新定义，认为其是针对患者的特定临床问题，基于系统评价形成的证据，并对各种备选干预方式进行全面的平衡进而提出指导性建议[1]。为促进临床实践指南制订的规范性及严谨性，国内学者相继从指南的注册与计划书设计与撰写，指南范围、主题及问题的确定，指南制定参与人员及组成分配，推荐意见的制定等多方面阐述指南制订的方法[2-5]。此外，从指南制订者角度出发，对指南的实施与转化提出如指南实施载体、指南数字化、指南可实施性评价工具等建议[6]。指南制订方法的完善及促进其传播方式的开展为进一步改善临床医疗实践质量奠定了基础，近年来研究者陆续尝试开展基于指南推荐意见的临床研究项目，本研究希望从指南实施项目的研究现状、内涵、关键环节等为临床医务人员使用指南指导临床实践提供可行性建议。

1 基于指南的临床研究实施现状

指南作为最佳证据来源之一，常用于指导临床实践。目前，基于指南推荐意见内容开展的临床研究已广泛应用在艾滋病[7]、头颈部恶性肿瘤住院患者术前营养风险筛查[8]、小儿哮喘[9]等多个医疗领域。笔者回顾近几年开展的基于指南的临床研究项目，发现现有研究主要存在以下问题：①多以“循证护理实践”[10]、“循证实践”[11]、“证据应用”[12]、“临床应用”[13]、“质量改进项目”[14]、“实施性研究”[15]等词语冠名，代表指南实施项目的专业化术语尚未统一；②多为验证指南推荐意见实施后的有效性研究，如探讨在专业精神卫生保健机构中实施焦虑障碍相关指南的干预效果[16]，少有研究者未考虑指南对机构层面持续性影响；③基于指南开展的临床研究方法学存在较大差异，少数研究未评估推荐意见的适用性[17]或未评估临床实际情景中的促进因素和阻碍因素[9，18]或未对指南实施过程进行质量审查[19]等。尽管临床医务工作者认知到临床实践指南的重要性，对指南的接受态度和依从性较好。但指南的权威性、医疗机构条件和患者的偏好等均可能影响指南的传播和实施[20]。如何正确认知指南实施的重要意义及掌握开展指南实施项目关键环节的方法十分重要。

2 指南实施的重要内涵

随着循证医学的诞生，临床医务人员根据具体的临床问题，结合自身临床经验、最佳证据进行临床决策的循证实践理念也日渐发展[21]。它打破了以往基于经验的实践模式，重视证据向实践的转化，通过运用最佳证据指导临床和公共卫生决策，促进卫生保健领域服务质量的持续改进。指南推荐意见的制订过程常3~5年，是循证医学专家、临床专家、流行病学家等多学科成员共同努力的成果，其证据力度位于循证医学证据金字塔中较高地位，比一般研究成果具有更高的参考价值。基于指南的循证实践项目的开展也越来越吸引研究者及临床医疗工作者的注意。指南实施也是证据转化的重要形式，是缩小研究成果与临床实践的差距重要方式。美国医学会于1992年提出指南实施是指采用具体的干预或行为促进政策向有利的结果转化[22]。但指南实施的过程较为复杂，需考虑医疗环境、组织机构、教育、技术、经济、社会、患者意愿等多个方面[23]，应区别于一般的临床干预性研究。此外，需注意的是指南实施的目的更加注重对临床医疗实践质量提升或医疗体系改进持续性影响。如何促进指南实施项目的持续性应用是研究者必须思考的重要关节，也是维持变革成果，促进循证实践项目可持续发展的关键。

3 指南实施关键环节

3.1 组建指南实施项目团队指南推荐意见内容具有多样性，可能涉及诊断、治疗、康复、营养、护理等多方面，其证据支持多来源于多种类型研究，如系统评价、原始研究、质性研究，此外，针对同一临床问题，不同指南也可能使用的证据及推荐意见分级标准不同[24，25]。如何正确解读和使用指南推荐意见是指南实施项目团队需要考虑的内容。现有研究多支持邀请来自不同领域专家如循证医学专家、临床医疗专家、临床管理者等共同参与指南实施项目以保证准确实施指南推荐意见内容。朱政等[7]开展的《艾滋病临床护理实践指南》临床应用研究邀请了艾滋病诊疗专家、循证方法学专家、主管护理的副院长、医院护理管理者、项目研究场所临床实践者等参与项目，各专家在《指南》证据筛选与比对、构建《艾滋病症状管理循证实践方案》初稿、开展循证实践方案的可用性调研、确定证据应用的目标、组织开展证据应用项目等方面发挥了重要作用；金环等[26]组建了由接受过临床证据应用项目的系统培训专家、康复医师、护士、医生组成项目团队，各成员分别负责实施方案的设计及调查工具的设计、资料的分析和报告撰写、对责任护士功能训练的培训、问卷的发放与统计协助质量改进策略的实施等内容。多学科成员间相互协作不仅保证了指南实施项目的顺利开展，也为促进临床医疗质量的提升奠定了基础。

3.2 评估临床实践与指南推荐意见之间的差距现有医疗环境常常形成固有的工作流程及医疗经验，可能对指南推荐意见的实施产生影响。常用于指导循证实践的渥太华证据转化模式[27]、临床证据实践应用系统（PACES）[12]、Iowa循证实践模式[28]均建议对项目即将开展的医疗单位进行基线审查，可以进一步了解医疗系统中的组织文化及实施循证实践的准备情况。现有研究者已尝试使用问卷调查、质性访谈、专家会议法等多种方式了解解决某一临床问题的指南推荐意见的适用性。如秦霞等[29]对证据汇总后，对综合ICU和神经内科ICU的医护人员进行临床现场调查，要求参加调查的ICU 医护人员根据自身的专业判断对证据各条目在临床应用时是否具有伦理和文化适宜性、可操作性、经济成本可接受性和安全性进行评价，为证据的应用提供现实的参考依据。张敏等[19]举行专家会议，邀请10名来自儿科临床护理、静脉管理、临床带教、行政管理和循证护理等工作领域的专家，针对指南中新证据，如儿童外周静脉穿刺部位选择、最佳留置时间、可视化操作等的可行性、适应性和临床意义进行评估。不同的方法具有不同优势和劣势，比如可根据指南的推荐意见内容制定可适用性调研的问卷内容，使调查者清晰了解调研的目的，但被调查者之间无法交流、讨论及反馈，可能无法获取除问卷内容以外其他相关性信息；或者通对邀请试点医院的相关人员如医生、护士、护理管理者等参与访谈，以指南推荐意见构建访谈提纲，咨询受访者的建议，但访谈人数有限，可能不利于将项目成果推广在其他医疗机构；也可以针对指南推荐意见与临床实践差距这一问题组织专家会议，收集各专家反馈等，但反馈结果的可靠性受专家代表性的影响。指南实施项目团队可根据可利用资源及条件选择一种或多种方式充分评估临床实践与指南推荐意见的差距，为实施策略的构建提供有力保障。

3.3 构建促进指南实施策略基于证据的临床实践不是照搬证据，需结合患者的实际情况、所处的临床情景、专业人员的专业判断作出决策[30]。因此，在将证据进行临床转化之前，需要对进行障碍因素和支持因素分析，以便制定有效的应对策略[31]。研究者通过质性研究方式了解指南实施的促进因素和障碍因素。李晨露等[32]对试点科室护士进行小组焦点访谈，了解护士层面存在工作量增加、人员资源缺乏、缺乏相应的工具等障碍因素，但具有证据易于实施、掌握一定的循证护理知识等支持因素；也可对研究项目即将开展的场所进行问卷调查以了解医疗环境现状，可使用经过验证的循证实践信念—知识—实施量表[33]、循证实践准备度评估量表[34]、循证实践能力评估量表[35]等对临床医务人员循证实践知信行及能力、循证实践活动的准备度等多方面进行了解；也可基于已建立相关理论、模型、框架明确指南实施过程中促进和障碍因素。目前，实施性研究使用的理论框架及模式超过100种，涉及实施科学、健康行为学、组织管理学等[36]。使用频次较高的理论框架或模式包括实施性研究的整合性理论框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）[37]、知识转化模式（Knowledge to Action Framework，KTA）[38]、PARIHS模式（Promoting Action on Research Implementation in Health Service Framework）[39]等。其中，最常使用的是CFIR，该框架可从干预措施（针对特定的实践环境所制订的干预方案）、外部环境（影响实施的社会、经济、政治等因素）、内部环境（影响干预实施的组织内部文化、组织结构及网络等情景因素）、利益相关个体（干预实施的参与者，如卫生保健提供者、管理者、政策制订者及患者等）、实施过程（在个体和组织层面促进干预方案被采纳的方法，包括计划、参与、执行、评估与反思）5个关键内容明确实施过程可能遇到的促进和障碍因素[40]。

根据上述方法确定影响指南时候效果的因素，需进一步制实施策略以推动指南推荐意见的临床转化。常见指南实施策略包括制作并发放指南使用手册[11，12]、对机构人员进行专业培训[8，13]、建立相关规章制度等[8]。加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）以知识转化模型为框架于2012年发布了《工具书：如何实施最佳实践指南》[41]，主要从理论、研究和经验等方面进行分析， 详细讲解了如何将最佳实践指南应用于临床实践，为指南实施者，包括护士和其他健康照护专家，尤其对那些在组织中应用最佳实践指南的团队，提供了合理使用指南的策略、工具和方法，为临床实践指南推向临床应用搭建了桥梁[42]。指南实施项目团队可依据现有的理论或方法结合实际情况制定促进推荐意见实施的措施。例如，为促进基于指南的儿童外周静脉留置静脉选择与管理循证实践方案的实施，张敏等[19]借鉴该指南实施工具书中相应的实施策略，形成“儿童外周静脉留置健康教育手册”、“儿童外周静脉留置静脉选择和管理知识手册”、各种静脉输液的新流程等；赵俊强等[15]结合前期实践项目持续性影响因素的分析结果，基于以NHS持续性模型为理论框架分别从过程、员工和组织3个维度，共涉及过程管理、益处的可信度、员工接受培训并积极参与、上级领导的支持、与组织战略目标文化相适应、基础设施等10个因素，制定推进项目持续的行动策略初稿，通过举行由9名来自护理、神经康复医学、神经病学专业等参与的专家论证会，最终构建了包括组建循证质控团队，将吞咽困难的筛查融入到患者的入院护理评估中，形成系统全面的教育培训、严禁规范的操作考核，护理部提供教学资源和资金，邀请外院神经康复科专家和循证护理专家进行专题讲座等多角度、综合性的推动项目开展的实施策略。

3.4 指南实施项目的过程监测指南实施项目的开展过程是极其复杂的，常涉及一种或多种干预措施，需要医生、护士、循证医学专家等其他专业人员共同参与，考虑医疗环境组织文化、员工能力、教育培训等诸多因素[7，11，12]。如何提高指南实施项目的保真度（fidelity）是研究者不可忽视的问题，也是遵循CONSORT-TIDieR （Template for Intervention Description and Replication）报告清单对临床试验研究干预措施呈现要求的重要内容[43]。保真度是指用于监测和提高行为干预的可靠性和有效性的方法学策略[44]。现有研究常基于指南推荐意见内容逐一制定审查标准，辅助相应的审查记录单，通过专业的人员的参与式观察、访谈、问卷调查、查阅记录单等方法确认推荐意见的执行情况，邹瑶等[10]针对学龄前儿童关节部位外周静脉置管这一临床问题，基于指南的最佳证据制定了6条质量审查标准，并根据各质量审查标准的特点采用合适的数据收集方法获取信息，通过现场观察法每天观察学龄前患儿活动关节处的外周静脉置管有无使用关节固定装置，通过对护士进行访谈和知识问卷测验了解护士是否知道48 h拆除外周静脉置管关节固定装置、评估护士是否具备外周静脉置管患儿保留时间、关节固定装置使用时机、外周静脉保护装置的使用等相关知识，通过查阅≤7岁患儿外周静脉置管关节固定评估单，以确定护士有无使用外周静脉关节固定装。赵俊强等[15]组建了护理部主任、负责质控的总护士长、内外科护士长等人在内的循证专项质控团队，制定了《脑卒中吞咽困难识别与管理专项质控管理办法》，设立10项一级质控内容，由科室护士长、教学助理和责任护士通过文档类和现场考核类的方式进行审查；同时设立由护理部质控小组的督查11项二级质控内容，并规定质控审查结果合格标准，如一级质控最低分不能低于70分，二级质控最低分不能低于60分，此外，为保证质控质量，研究者组织专项会议就项目质控如何开展，如何落实进行了详细说明。

3.5 评估指南实施效果指南实施项目往往基于个人水平和组织水平，包含基于推荐意见的干预措施本身及促进指南实施策略两部分，其实施效果的评估指标也具有多样性，现有研究多使用推荐意见的执行率或指南的依从性评估指南实施策略的有效性，基于特定临床问题的患者健康结局指标判断基于推荐意见的干预措施效果，如患者的静脉血栓栓塞症发生率、导管相关尿路感染率、患者生存质量、患儿外周静脉留置时间等。例如，针对脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目的效果评估，研究者从患者层面、护士层面和组织层面三个方面着手，使用吞咽困难筛查、脑卒中患者或其家属（照护者）的知识测验问卷、护士脑卒中吞咽困难识别与管理知识测验和查阅护理记录了解科室脑卒中吞咽困难相关表格文件的使用情况等方式综合性、全方位评价[15]。评估指标选择的合理性直接影响指南实施效果的判断。已有研究者关注实施性研究项目的评估标准，Green等[45]制订RE-AIM框架（Reaching，Effectiveness，Adoption，Implementation，Maintenance），内容涉及此框架涉及人群覆盖（Reach）、干预效果（Effectiveness）、机构采用（Adoption）、干预实施（Implementation）、效果维持（Maintenance）四个关键概念。其中人群覆盖（Reach）、干预效果（Effectiveness） 用以评估实施策略的内部有效性 ， 机构采用（Adoption）、 干预实施（Implementation）、效果维持（Maintenance）用以评估实施策略的外部推广性（图1）。指南实施项目团队根据现有的评估理论或框架，结合本项目的应用特点，选择最优结局指标。

3.6 指南实施项目的试验设计近年来，研究者开展的实施项目多采用非随机对照试验、自身前后对照试验，少有采用随机对照试验、整群随机对照试验等。不同试验设计具有不同特点。但一般来说，随机对照试验的论证强度高于其他试验设计，且其结果较更为可靠。考虑到指南实施项目研究不同于一般干预性研究，项目设计和实施过程中需要关注医疗机构的组织文化、人员设备、推动实施策略开展等诸多因素。此外，一方面指南推荐意见往往基于现有最佳证据支持制订而成，若已知某项干预措施是有效的，将患者分配到对照组，是不符合伦理要求的；另一方面，指南对作为临床实践重要参考文件，卫生保健人员也希望推荐意见内容可以被广泛使用，但不同医疗机构资源条件的差异性，导致干预只能分阶段开展[40]。基于上述诸多因素，有学者提出一种常用于评价“利大于弊”干预措施（如艾滋病筛查、戒烟）效果的整群随机对照试验的研究设计，又称阶梯设计整群随机试验（Stepped Wedge Cluster Randomized Trial，SWCRT）[46，47]。这类试验设计首先根据研究目的对若干个群组进行随机编号，然后按照时间先后顺序将干预过程划分为不同阶段，研究开始后按照事先确定的随机编号给予对应群组干预，已纳入的群组将在研究过程中持续接受干预，未纳入的群组则保持空白等待状态，直至其接受干预，如此反复直至所有群组均接受干预[40]。试验设计流程简要如图2所示。但SWCRT也存在研究周期过长、存在治疗效应延迟、无法对无法对研究对象和实施者开展盲法等缺陷[40]。指南实施项目最佳试验设计仍在持续不断的发展和完善之中，也是未来研究者的突破的关注点。临床实践者可根据研究的临床问题特征及现有资源选择合适的试验设计开展基于指南的循证实践项目。

图1 RE-AIM框架

图2 阶梯设计整群随机试验

3.7 实施指南改进医疗实践的可持续发展指南实施的目的是促进医疗实践质量持续改进，现有研究尝试将指南推荐意见内容融入医疗体系之中，如针对艾滋病患者护理指南的实施，开展过程中涉及到的艾滋病筛查、评估、护理记录单通过试点和修订后，作为新的信息模块已整合到医院NIS系统中，对NIS系统中出入院记录单进行修改，新增疼痛评估表单、皮肤黏膜损害评估表单和口腔黏膜损害评估表单，部分条目纳入护理部和病区质控标准中[7]。也有研究者以 PDCA（Plan，Do，Check，Action）循环原则作为指导，遵循循证理念和业务流程管理思路，开发了基于证据的持续质量改进模式图（图3）[48]。该模式将质量管理分为4个阶段，即计划、执行、检查、调整，涉及确定问题、检索证据、制定指标、构建团队等12个步骤，以流程的方式阐述了针对临床实践中的问题，从证据获取、现状审查、证据引入到效果评价的过程，并通过对证据应用后的效果评价，对存在的问题转入下一个循环，进行动态持续质量改进[48]。该模式为证据向临床转化提供了可操作性建议，也为缩小证据和临床实践的差距搭建了桥梁。指南实施项目团队应重视项目成果的对临床实践的可持续的影响，积极借鉴下相关领域的专家经验，促进临床医疗质量的持续改进。

图3 基于证据的持续质量改进模式图

指南实施是循证实践的重要内容，本研究着力于讨论指南实施过程中常遇到问题，如组建指南实施项目团队、评估临床实践与指南推荐意见之间的差距、构建促进指南实施策略、指南实施项目的过程监测、评估指南实施效果评估、实施指南改进医疗实践的可持续发展等角度，针对现今研究成果，结合实例进行讲解，希望为临床实践者或研究者提供参考。