“经桡动脉介入诊疗后桡动脉闭塞最佳预防国际共识”解读

2020-03-04杨胜利

中国循证心血管医学杂志 2020年1期

杨胜利

杨胜利教授

2019 年11 月25 日JACC：Cardiovascular Interventions发表了“经桡动脉介入诊疗后桡动脉闭塞最佳预防国际共识”，本文对此共识做一解读。

自1989年加拿大的Campeau率先报道了经皮穿刺桡动脉途径（transradial access，TRA）行冠状动脉（冠脉）造影技术，1992年荷兰Kiemeneij报道了经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，陆续在欧洲（尤其是法国）及亚洲（尤其是中国）逐渐开展起来。目前TRA已是多数国家冠脉介入诊疗中首选的血管穿刺途径。大量临床观察研究及大的随机对照试验揭示：TRA不仅减少穿刺血管部位出血及相关并发症，也可减少急性冠脉综合征（ACS）等高危患者亚组的死亡率。因此，2017年ESC STEMI指南中建议对于ACS拟行PCI的有桡动脉穿刺经验的术者，TRA优先于经股动脉途径（IA指证）。最近AHA也强调，TRA在美国ACS介入诊疗中默认首选血管穿刺途径。

随着越来越多的桡动脉途径穿刺，桡动脉闭塞（RAO）成为TRA后最常见的并发症。虽然绝大多数桡动脉闭塞的缺血部位没有症状，但会妨碍将来同侧再次行TRA。特别是对于高危出血患者，一旦再次PCI时会拒绝桡动脉途径，或一旦有搭桥指证时桡动脉也不能作为桥血管使用。2018年ESC/EACTS指南推荐桡动脉（相比静脉桥）优选为冠状动脉旁路移植术（CABG）时桥血管（IB）。另外，在需透析的患者中，RAO也限制了其作为动静脉瘘的使用。因此，RAO的预防在临床中非常重要，需引起高度关注。然而，真实世界中的RAO，即使在很有经验的桡动脉中心仍有很高的发生率。所以，来自17位国际桡动脉介入专家及1位大量使用桡动脉作为桥血管的外科专家，根据各自中心丰富的预防RAO经验及文献共同起草了预防RAO的最佳临床实践共识。

1 RAO最新证据、检测时间和方法

2016年Rashid等META分析，从1996~2015年共66个研究31 345例患者，其RAO发生率为1%~33%。早期（24 h内）的总RAO发生率为7.7%，1周后随访RAO率为5.5%（降幅达30%）。在12个随机试验的5258例患者亚组分析中，早期RAO率仍为7.7%。共识专家检索了2019年2月PubMed数据库中2015年后的最新相关随机评估TRA后早期RAO研究及最新Meta分析，发现中等到大样本量的随机试验9847例患者，评估RAO不同的预防策略及早期RAO发生率（图1），发现RAO总发生率降至3.7%，随着时间推移，RAO预防成功率明显提高（图2）。

图1 评估早期桡动脉闭塞率的最新随机试验[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12(22):2235-46.]

图2 从2008~2018年不同年代对早期桡动脉闭塞影响Meta回归分析[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12 (22):2235-46.]

Shroff等报道，仅70%的术者出院前常规检测桡动脉是否通畅，50%的术者用简单触摸方式评估桡动脉搏动。临床不推荐用桡动脉触诊来判断，因其可导致RAO的严重低估。事实上，在有触诊桡动脉搏动的RAO远端的手指，仍有高达70%的平均动脉压存在，这是由于有掌弓循环及侧枝循环连接所致。手指血氧饱和度测试是简单又低廉的间接评估桡动脉是否通畅的方法，简单说就是数字传感器夹住大拇指后，桡动脉和尺动脉同时暂时受压至血氧饱和度信号消失，而后松开桡动脉（尺动脉仍保持受压），血氧饱和度信号恢复，证明桡动脉通畅。

多普勒超声也是一种检测RAO的重要方法，它不仅能提供准确的桡动脉血流评估，更能提供如是否存在动脉血栓或夹层等重要解剖信息。在无法优先使用超声确诊的证据下，临床中，可用血氧饱和度测试初筛检测是否存在RAO，如有异常，再行多普勒超声确诊。

重要的是，文献报道RAO发生率与时间评估独立相关，早期RAO明显高于晚期（通常1个月）评估。桡动脉晚期再通率为10%~65%。在出院后仍然关注晚期评估RAO，常局限于试验研究者，在临床中无法进行。因此共识建议：在所有行桡动脉有创操作者均需行早期RAO评估（最理想时间是24 h内或出院前），晚期评估仅在初始评估有RAO者进行。

2 RAO病理生理及相关危险因子

几项研究揭示，在TRA后应用影像及组织学分析，桡动脉有明显的结构变化。TRA后早期RAO的主要机制包括急性动脉血栓形成（导管相关的内皮和血管损伤综合导致），局部高凝状态和压迫止血所致的血流减慢。这些患者中有相当一部分发展为慢性RAO。由于对损伤的反应及反复TRA，血管内皮平滑肌细胞增殖和增生导致的进展性内中膜增厚也可引起慢性RAO。

RAO相关的危险因子（图3），包括可变因子和不可变因子。不可变因子是指患者基本特征包括年龄、女性、低体重、糖尿病、种族（南亚裔）和桡动脉穿刺史。术中危险因子（可变因子）包括反复不成功的桡动脉穿刺、鞘动脉比例增加、术前未用阿司匹林和围术期血管内未用抗凝或剂量过小。术后危险因子（可变因子）包括特别是阻断性压迫止血、较长时间的压迫止血和桡动脉痉挛。桡动脉痉挛会增加桡动脉和鞘管及导管间的摩擦力，进而加重内皮损伤。Kwok等报道动脉内给予血管扩张剂能减少桡动脉痉挛，发现维拉帕米5 mg+硝酸甘油100 μg或200 μg能达到最佳的预防桡动脉痉挛。最近两项安慰剂对照随机研究显示：穿刺前皮下或术后压迫止血前桡动脉内注射硝酸甘油能减少RAO的发生。虽然随机研究揭示超声指导能提高桡动脉的非闭塞率，但对于常规超声指导是否能减少RAO的发生率仍未知。

图3 桡动脉闭塞的危险因子[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12(22):2235-46.]

3 减少RAO发生的预防策略要点

3.1 重视减小鞘管及导管的尺寸，以达到最小程度的桡动脉损伤相比股动脉，较细的桡动脉谨慎使用较大的血管鞘及导管。已经知道鞘管外径（OD）大于桡动脉内径时，将增加血管壁牵拉及损伤，引起血流减少、内皮功能紊乱和慢性重构，导致RAO增加的风险。Rashid等研究评价了鞘管大小对RAO发生率影响，发现鞘管尺寸越大，RAO发生率越高。4F鞘管时，RAO发生率为0%；5F鞘管时发生率为2%；6F鞘管时发生率为11%和7F鞘管时发生率为19.5%。为克服患者自身固有的桡动脉尺寸大小的限制及减少鞘管动脉不匹配的发生，桡动脉专家及厂家研制和发展了专用于桡动脉的小型化鞘管（鞘管壁薄）及无鞘导管器械。在大型随机国际性RAP和BEAT试验中，研究者比较了6F薄鞘（OD为2.45 mm）和标准5F鞘（OD为2.28 mm）。虽然6F薄鞘与6F标准鞘相比，具有较低的RAO发生率，但与5F标准鞘相比，未达到非劣效性的阳性结果（3.47% vs. 1.7%）。强调即使鞘管OD增加一点也会影响RAO发生率。除外薄鞘管，标准鞘管的OD通常大于相应导管OD值2F。另一个减少桡动脉损伤的策略是使用无鞘导管途径，在一小样本量注册研究报道具有较低的RAO发生率（2%~5%）。一单中心随机研究中纳入600例患者，应用6.5F无鞘导管比6F薄鞘具有较低的RAO和桡动脉痉挛发生率（0.7% vs. 3.7%，P=0.021），但RAO概率无明显区别（0% vs. 1.7%，P=0.062）。虽然，这些无鞘导管OD比标准鞘OD小，但只有有限证据支持它对RAO预防的实际影响。术前超声的应用可提供桡动脉直径大小等重要信息，避免使用大于桡动脉直径的鞘管和导管。为减少鞘管-动脉的不匹配，桡动脉术者一般优选较小尺寸的鞘管和导管或在可能的情况下使用薄鞘（图4）。一般建议使用能足够完成介入操作的最小尺寸的器械。

图4 当前鞘管和无鞘导管的外径及临床指证的使用建议[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12(22):2235-46.]

3.2 重视足量的术中抗凝血栓形成是导致早期RAO的关键指标，足量的术中抗凝是预防RAO的重要方法。根据最新国际性调研，绝大多数使用普通肝素（UFH）（92.5%）用于经桡动脉介入诊疗，在真实实践中用的剂量和给药途径具有明显差别。抗凝强度的影响在几个Meta分析中得到评估。当用大剂量UFH（如≥5000 IU或≥75 IU/kg）比小剂量UFH（＜5000 IU或最大50 IU/kg）可明显降低RAO的发生率。但现在仍在争议多大量才是“足量”抗凝？最近多中心研究SPIRIT OF ARTEMIS，随机1836例患者中，大剂量UFH组（100 IU/kg）RAO率比标准组（50 IU/kg）明显降低（3.0% vs. 8.1%，P＜0.001），也无明显局部血肿或出血事件的增加。此研究的局限性是，入组的各中心RAO具有明显的种族差异性（从0.4%~10%），还有就是未使用系统性“专利止血法”。研究者同时比较了≥75 IU/kg UFH与＜50 IU/kg UFH的比较，RAO的风险降低了80%。SPIRIT OF ARTEMIS结果和其他5个随机对照试验结合进一步Meta分析，发现超强抗凝与强化抗凝比较，具有明显减少RAO发生率（3.6% vs. 9.4%，P=0.02）的作用。当前，对于桡动脉途径，UFH是应用最多的抗凝治疗方案，虽然其它抗凝药物如依诺肝素或比伐芦定等也有一些研究。不论是经动脉鞘管或静脉途径给予UFH，对于RAO的保护作用是一样的。在口服抗凝药物华法林患者行TRA的一个单中心观察研究，使用UFH具有较低的RAO发生率。将来的研究仍需阐明最合适的抗凝治疗方案以减少原长期口服抗凝药物患者术后RAO的发生率。总之现有证据建议：系统的血管内大剂量UFH抗凝药使用能降低RAO的风险，虽然在大剂量UFH策略下出血的风险仍需足够的证据证实。

3.3 重视非阻断血流压迫止血（非闭塞性）在桡动脉止血时，完全阻断血流法即闭塞性压迫会促进血栓形成，并且是一种强的RAO预测因子。非阻断血流压迫止血（非闭塞血管血流）被定义为在压迫止血时通过桡动脉的前向血流存在。在具有里程碑PROPHET研究中，436例患者在经桡动脉介入诊疗后随机分为非阻断血流组（图5）和传统压迫止血组。非阻断血流止血组不论早期（24 h内）（RAO从12%降至5%）或晚期RAO（从7%降至1.8%）均明显降低。同样，在随机RACOMAP试验中，非阻断性止血用一气动压迫装置（压力由平均动脉压指导，止血期桡动脉保持血流），发现RAO率明显降低（从12.0%降至1.1%）。止血期保留桡动脉血流通畅的概念成为一种有力的预防RAO的非药物方法。尽管其简单、便宜，但由于需反复测定远端拇指血流血氧饱和度和频繁调整止血压力，以便确保血管通畅，因此需更多护士参与，限制了该技术的全球性采纳使用率。然而，仍有高达20%~50%没有保证血流通畅。因此，最近的几个试验探讨可替换的或器械改进技术来增加更多的非闭塞性压迫止血的采纳率和成功率。

图5 PROPHET和PROPHET II试验的非阻断血流桡动脉止血法步骤[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12 (22):2235-46.]

3.4 重视预防性尺动脉压迫的有效性前臂和掌弓循环具有丰富的动脉及微动脉侧枝循环，故桡动脉和尺动脉表现出重要的血流动力学的相互依存关系。同侧尺动脉压迫会增加桡动脉血流，从而增加血管活性介质的释放（血流介导血管扩张）。PROPHET Ⅱ试验是一项大型随机试验，比较在桡动脉压迫止血的同时再次加压尺动脉与标准的非阻断血流桡动脉加压相比较，额外的预防性同侧尺动脉加压具有明显的降低24 h和30 d RAO率（分别从4.3%降至1.0%，3.0%降至0.9%；P均=0.0001）。当前仍缺乏同时压迫桡动脉和尺动脉的专用压迫器械，限制了这种既简单且有效的预防RAO方法的使用。

3.5 重视加压止血的时间和压力程度（与RAO相关）预防RAO另外一种重要方法是缩短止血加压时间，更利于保持非阻断血流止血。非阻断血流止血和止血时间对RAO的影响作用紧密相关并相互依赖（图6）。一旦开始没有保持非阻断血流止血，较长的止血时间由于其延长了血流停止时间将极大增加RAO的风险。在一小的非随机研究中，Edris等发现用TR-band止血器简单并快速放气（鞘管撤出后用最小压力15 min，平均空气容积8.1±2 ml），与传统标准放气法相比能达到很高的非阻断血流止血率（95%）和较低的早期RAO率（2% vs. 14.5%，P＜0.005）。在CRASOC系列研究中，纳入了3616例患者连续性随机分为3组，止血加压力小及时间短（1.5 h）组，RAO率（2.3%）比压力大且时间较长（4 h）组（9.4%）明细减少。CRASOC试验揭示出最小压力结合短时间加压能有效的预防RAO。这种策略能大大减少术后团队人员的工作量，极大提高非闭塞血流止血法的推广率和成功率。

图6 经桡动脉术后获得桡动脉非闭塞性加压流程图[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12(22):2235-46.]

在RAP和BEAT试验中，发现TR-band系统性非阻断血流止血组比标准止血组没有额外的有益作用（RAO率分别为2.6% vs. 2.6%，P=0.99）。这与纳入的单位具有丰富经验且已经使用了最小的压力及较短的止血时间流程有关，总体上均为较低的RAO率。另外，加压止血时间是RAO独立预测因子。附加用止血贴到止血加压装置上能进一步缩短止血时间。虽然桡动脉止血可用较短时间完成，但过短加压时间可能增加穿刺点的再出血率，需再增加压力，甚至导致闭塞性加压，故相反会增加RAO率。

总之，当前证据强烈建议用较短的加压时间（≤120 min）会减少RAO风险（图7）。一种结合使用专用压迫止血器，具有潜在有效并简单的止血流程（图8）。

图7 加压止血时间对桡动脉闭塞的影响[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12(22):2235-46.]

图8 简单、有效的专用加压器械的止血方案[自Bernat I，Aminian A，Pancholy S，et al. J Am Coll Cardiol Intv.2019，12(22):2235-46.]

3.6 RAO的治疗一旦发现早期RAO，可用低分子肝素药物治疗或及用短暂尺动脉加压的方法。低分子肝素治疗时间1~4周，其桡动脉成功再通率达到56%~87%。在一组纳入465例患者的随机研究中，RAO后早期（1 h）用尺动脉加压结合较大剂量肝素（5000 IU）治疗，桡动脉再通率达71%，最终RAO率＜1%。一旦有症状性手部缺血或TRA后，临床有必要再通闭塞的桡动脉时，可用前向或逆向有创性开通RAO技术也有报道。对于有症状的术后RAO患者，将来还需更多证据来评估延长抗凝治疗或及尺动脉加压治疗的益处和风险。

4 远端桡动脉穿刺前景

最近，远端桡动脉（手背的鼻烟窝动脉，称为“远端TRA”或“鼻烟窝途径”）可作为传统前臂桡动脉的替代途径行介入诊疗。其优势是提高了术者的舒适性，方便及更短的止血时间（因远端桡动脉更表浅），故远端桡动脉途径不论从生理还是解剖方面在减少RAO方面似乎更合理。事实上这种技术的一个重要特征是穿刺远端到表浅掌弓。同样，远端TRA在止血加压时，即使万一远端桡动脉闭塞，具有潜在的保护及保持前臂前向血流，也可减少逆向血栓形成的风险。当前获得的远端TRA数据仅限于临床观察研究，也只是主要观察了有效性和成功率。有趣的是，许多研究报道前臂RAO发生率＜1%。还需要一个大的随机对照研究来比较远端TRA和传统TRA比较在预防前臂RAO方面的有效性和局限性。