扬州地区行急诊PCI的老年急性心肌梗死患者的临床特点及其预后观察

袁帅，王梦，毛玉琳，李小杜，宫宇楠，钱志敏，任燕霞，孙超，梁家阳，韩笑，李家静，赵飞飞，黄柳海，何胜虎，王大新

对≥65岁老年急性心肌梗死患者，及时予以急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），改善心肌供血，恢复冠状动脉（冠脉）血流及改善长期预后为一类证据。近年来进行急诊PCI的老年患者的数量日益增加；明确老年患者的冠脉病变，降低不良事件发生的风险，减轻症状负担，改善老年患者在PCI后的生活质量亟为重要。随着人口老龄化进展加快，未来研究方向亦需针对老年患者群体以便能够对这一群体进行风险分层，行全面评估。

AMI是急诊最常见的急重症之一，好发于中老年群体，发病急、病情进展快、并发症多和病死率高是其特点，严重危及患者生命[1]；急性冠脉综合征（ACS）是指由于冠脉斑块破裂（或侵蚀）致血栓形成和急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，是老年人的常见病，也是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）致死致残的主要原因。高龄是冠心病发病的独立危险因素，也是AMI患者最强的死亡预测指标之一[2]，如何规范诊治并提高老年AMI患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率，是我国老龄化社会加速到来所面临的严峻挑战。目前关于老年患者的相关临床研究依然不足，现有的临床循证证据不足以指导临床实践；其次，老年患者因自身特点，常有多种合并症，根据国内外指南推荐接受相应的药物和介入治疗均面临着高危风险；国际上又无统一完善共识，临床实践中亟需总结现有个体化和精细化的临床经验[3]；本研究通过回顾性分析扬州地区226例急诊PCI的患者的临床资料，分析65岁以上老年患者的临床特点及行急诊PCI后6个月的短期预后。旨在为临床工作提供指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选在2016年1月至2019年1月期间入住苏北人民医院并行急诊PCI的226例AMI患者，患者基本长期居住地分布于我国华东地区江北一带范围。入选标准：临床表现、心电图改变及心肌酶学变化均符合WHO的AMI诊断标准。以65岁为临界点，≥65岁组113例，其中男性91例，女性22例，平均年龄（72.85±6.189）岁；＜65岁组113例，其中男性107例，女性6例，平均年龄（51.75±9.392）岁。排除标准：先天性心脏病；严重瓣膜性心脏病；严重的肾功能不全（eGFR＜30 ml/min或血肌酐≥2.5 mg/dl）；慢性肝疾病（转氨酶＞正常3倍以上）；严重的肺部疾病需要家庭吸氧及慢性肺源性心脏病；恶性肿瘤；全身免疫性疾病、胰腺及甲状腺疾病、恶病质。

1.2 方法所有患者入急诊室后立即描记18导联心电图，完成血常规、肾功电解质、血脂、心肌酶谱、凝血、肌钙蛋白、心脏超声等检查，同时顿服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，签署介入知情同意书行急诊PCI，术中仅处理与本次发病直接相关罪犯血管，多支血管病变者择期再次行介入手术；术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、低分子肝素或替罗非班等治疗。记录两组患者临床资料：①发病危险因素（性别、高血压病、糖尿病、高血脂等）；②既往有无冠心病史；③根据18导联心电图判断心肌梗死部位；④冠脉造影特点；⑤住院期间发生并发症情况；⑥相关预后分析：对所有患者出院后进行6个月短期随访。本文主要分析两组患者再次因心脏事件住院及发生心源性死亡比例有无显著差异。

1.3 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料在这些患者中，与＜65岁组相比，≥65岁组的女性所占比例、高血压病史较高（P＜0.05）；≥65岁患者下壁心肌梗死发生率高于＜65岁患者；而糖尿病、既往心梗史、心功能不全、慢阻肺比例、两组高血脂水平无显著差异（P＞0.05）。＜65岁组吸烟率高于≥65岁组（P＜0.05）。根据心电图判断梗死相关血管，前壁（含广泛前壁）心肌梗死在各组中发病率均最高，但两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者中年龄对选择接受急诊PCI的差异该研究表明有急诊PCI指征且行PCI患者中，＜65岁组比例（83.84%）高于≥65岁组（79.54%），但差异无统计学意义（表2）。

2.3 冠状动脉特征≥65岁组急诊PCI延迟例数稍多于＜65岁组，但差异无统计学意义（P＞0.05），术中需植入2个以上支架比例稍高于＜ 65岁组，但差异无统计学意义（P＜0.05），根据冠脉造影结果，＜65岁组单支病变比例、多支病变比例与≥65岁组无明显差异（P＞0.05），且两组患者右冠脉病变均相对较多，两组左主干病变无显著差异（P＞0.05）（表3）。

表1 两组急性心梗患者临床一般资料（n，%）

表2 不同年龄组AMI患者中有急诊PCI指征且愿意接受急诊PCI治疗例数

表3 两组患者急诊冠脉造影特点（n，%）

2.4 两组住院期间并发症发生率住院期间，两组患者发生Killip Ⅲ级以上心力衰竭、严重心律失常、心源性死亡及出血等并发症比例并无显著差异（P均＞0.05）。发生再次心肌梗死并发症比例及介入成功率两组相比亦无统计学意义（P＞ 0.05）（表4）。

2.5 临床随访6个月短期预后出院后进行6个月短期随访，两组再次发生因心脏事件住院及心源性死亡比例方面差异无统计学意义（P＞0.05），（表5）。

3 讨论

表4 两组患者住院期间并发症比较（n，%）

表5 两组AMI患者6个月短期预后（n，%）

我国现有关于老年患者AMI的流行病学数据有限。2005~2015年数据表明AMI的平均发病年龄为62~67岁[4]。心肌梗死发生率随年龄增加大幅上升。荟萃研究表明1987、2004年，45岁、64岁的女性发生心肌梗死的年平均人数超过95 000人，65岁以上老年女性心肌梗死发病率甚至超过男性[5，6]。本研究中同样发现65岁以上老年AMI患者女性比例高。造成此现象的原因可能为女性绝经期前雌激素的保护作用，使得心血管发病率低，而绝经后心血管病发病率明显增加[7，8]。冠心病的发生和其危险因素紧密相连，≥65岁组高血压这一危险因素高于＜65岁组（P＜0.05），这可能与现代社会的快速发展有关。＜65岁组吸烟率高于≥65岁组（P＜0.05），有研究证明，大量吸烟是冠心病的重要危险因素之一，烟草中的有害物质通过影响血流动力学、凝血机制等，促使心肌缺氧，进一步诱发冠脉痉挛，从而加速冠脉硬化的形成[9-11]。

本研究中≥65岁组PCI所花总时间稍多于＜65岁组，笔者考虑可能与65岁以上老年患者冠脉病变特点有关（弥漫、钙化、长病变，周围血管扭曲较多等）[12-14]，亦不排除高龄患者沟通能力减退所致术中不配合因素；冠脉造影提示无论≥65岁组还是＜65岁患者，多支病变患者占36.28%和33.63%，有升高趋势，亦与既往研究相佐；老年患者多支及复杂冠脉病变发生率逐年增高，且＞65岁患者其下壁心肌梗死发生率高于＜65岁患者，笔者分析其与血供来源有关[15，16]：给心脏下壁供血的后降支起源有三种情况：起源于右冠脉分支约80%，起源于左回旋支分支者约20%，还有少数病患前降支较长，绕过心尖进入后室间沟为下壁供血，在本研究中导致65岁以上老年患者发病的罪犯血管最常见的就是右冠脉血管（54.9%）、左回旋支（32.7%）和前降支（67.3%）；有研究表明下壁心肌梗死易导致心律失常[17]，或成为老年患者在院期间并发心律失常的高危因素[18，19]；≥65岁组患者中高血压是高危因素、＜65岁组患者中吸烟是高危因素；至于多支病变、糖尿病、发病率高亦是老年患者心力衰竭、心源性猝死及严重心律失常发生率高的共同主要原因。

急诊PCI能及时、持续、充分地开通梗死相关动脉，是恢复冠脉血流再通最佳治疗手段。对于老年患者，尤其是高龄患者，临床医生时常担心介入治疗引起的并发症，而选择给予药物保守治疗[20]。本研究中＞65岁老年患者介入成功率为98.23%，和＜65岁患者（99.12%）比较无显著差异，且急诊PCI后6个月内再次因心力衰竭、心肌梗死住院及心源性死亡比例无显著差异，有很好的安全性和近期预后，值得关注[1，21]。

本次研究随访后两组患者在不良心血管事件方面无显著差异，可能与只进行了6个月的短期随访有关，因此确定其长期预后效果还需临床进一步探索。