从“肝风”论治眩晕病

方 誉

（南宁市中医医院，广西 南宁 530001）

《黄帝内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”的病机思想对古今医家影响深远，常谓擅治眩者善从“肝”论治。然而，虚、痰、瘀等因素亦可致“眩”，今之医者学习诸“眩”，往往难以理解《黄帝内经》对致眩病机的深意。方显明教授为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首批广西名中医桂派中医大师，从事中医诊治工作近五十载，学验俱丰。方教授认为，风、火、痰、瘀、虚均可影响肝的生理功能异常，或由肝阳升动，或自内生风挟痰、瘀，或因虚风内生，使清窍不宁，从而致眩。方师临证倡用治“风”五法，兼顾标本，常获佳效。本文通过从“肝”与“风”致眩的理论及辨证体系，分析方师治疗眩晕病的理念及治法，供同道借鉴。

1 “肝风”致眩的理论源流

1.1 肝的生理特点 肝是机体藏血的重要脏器，体阴而用阳，肝血充足机体血脉充盈，行走全身，濡养筋脉爪甲，使人能活动自如。肝肾同寄相火，肝血的充养依赖肾精转化濡养，精血的充养需要后天水谷精微的补给，水谷精微来源于后天脾土的运化升清功能，在肝的疏泄作用下，脾的运化功能得以正常发挥，先天之肾精方才得以颐养，肝血因而得以充盈。因此，肝的生理功能既依赖先天肾精以维持，亦仰赖后天脾胃的受盛化物以补给，其正常运作可维系气机条畅枢纽、保障中焦脾胃与水湿运化。肝气得血而条达舒畅，《医话拾零》曰［1］：“为肝气能上达，故能助心气之宣通；为肝气能下达，故能助肾气之疏泄。”精气血互为依存，肝的疏泄保证了机体经脉调达、气机通畅，使血脉上达清窍、下至二阴。一旦肝之阴阳不平衡，亦或先天、后天气血阴阳的亏耗，均可使肝的疏泄失常，气机郁滞、相火扰动、阳亢风生，扰惑清窍则致眩。

1.2 眩不离“肝风” 肝与各脏腑功能之间存在密切的联系，各种原因导致的脏腑气血阴阳失衡，均可致肝的生理功能出现障碍，“肝风”升动后，致眩晕发作。1.2.1 肝病致眩 正如《素问·举痛论篇》云：“怒则气上。”《素问·至真要大论篇》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐……诸风掉眩，皆属于肝。”《脉经》言：“发于肝者，头目眩，胁痛支满。”［2］烦劳、大怒均可耗伤肝阴，使肝阳怒张，迫使血气上行，瘀滞脑络，轻者则头目昏眩，出现“眩晕”症候；重者则血气逆乱、气机痞塞，阴阳不能相接而发生“薄厥”。《阴阳应象大论篇第五》言“东方生风，风生木”“风气通于肝”。肝在五行中属木，与风相应。而风又为百病之长，上袭头目。宋代的官方编著《圣济总录·风头眩》认为“风邪鼓于上，脑转而目系急，使真气不能上达，故虚则眩而心闷”［3］。《临证指南医案·肝风》提出：“内风，乃身中阳气之变动”“阳挟内风上巅，目昏耳鸣不寐，肝经主病。”［4］由此可见，肝的生理机能一旦受到影响，就有可能出现肝旺化火、肝阳上亢、肝血亏耗、肝阴不足等病机改变，从而化生“肝风”，上扰清窍。因此诸眩皆属于“肝”，应有致眩之“肝风”。

1.2.2 因虚致眩 方教授指出，风、火、痰、瘀、虚皆可致眩，但“肝风”不可或缺。“血虚”致眩多由久病耗伤气血，脾胃失养，气血生化乏源，肝木失养，虚风升动，心神不安，脑窍不宁而致眩。正如《诸病源候论·风头眩候》云：“风头眩者，由血气虚风邪入脑，而引目系故也。”［5］朱丹溪在《丹溪心法·头眩》记载：“淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔而上。此气虚眩运也。吐漏崩，肝家不能收摄劳气，使诸血失道妄行，此血虚眩运也。”［6］是谓肾精亏虚，肾的纳气功能失司，则气逆上冲清窍而至眩晕；又营血耗伤，肝阴不得濡养，肝阳亢动，反化风升动而致眩。

1.2.3 因痰致眩 朱丹溪还指出“痰因火动”，他在《丹溪心法·头眩》中有“痰在上，火在下，火炎而动其痰也”的论述，虽不明言“风动”，但痰邪内郁、阻滞经络，可致肝气疏泄不畅而化火生风，在风邪趋上的作用下，携痰上扰清窍，亦所谓“风痰致眩”。

1.2.4 因瘀致眩汪机《医读》中载：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物。”［7］《医灯续焰》曰：“眩晕者多属诸风……有因于死血者……血死则脉凝泣，脉凝则上注之力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉。”［8］瘀血阻络，可致肝脉拘紧，气机冲逆，或化火动风，或虚风内动致眩。致眩之瘀可由“肝风”兼挟上蒙之痰邪久滞而成，亦可因年老体衰，无以鼓动血脉，血行凝涩，脉络瘀阻而来。

2 眩晕病治“风”五法

2.1 平肝熄风法 《医宗金鉴·删补名医方论卷四》言“治肝不治风，非其治也”。［9］方教授认为，眩晕者以风阳上扰证常见，证候要素以内风、阴虚、阳亢为主［10］，由于长期以来诸家对“风阳上扰证”的认识不尽统一，如田德禄教授主编的《中医内科学》将眩晕病主要分为肝肾阴虚证、风阳上扰证、气血亏虚证及痰浊中阻证［11］。周仲瑛教授主编的《中医内科学》将眩晕病归属于肝胆病分类中，其临床证型主要分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足及痰湿中阻四大证［12］。而王永炎教授主编的《中医内科学》则将眩晕病归属于心脑病证分类中，分为风邪上扰、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍、气血亏虚、肾精不足等证型，较前者纳入了外风致眩的病机要素［13］。从专病指南上看，《中药新药临床研究指导原则》及中华中医药学会发布的《高血压中医诊疗指南》亦分型不一，往往给临床中医生准确辨证带来困扰。方显明教授通过长期的调研工作，对2 900多例高血压诊断为眩晕病患者的数据进行聚类分析［14］、多元回归分析［15］及证候要素分析［10］，归纳了肝火亢盛证、肝阳上亢证、阴虚阳亢证在概念及发病机理上的相似性，将该类证型定义为“风阳上扰证”，认为平肝熄风为治疗“肝风”的第一要务。风阳上扰证有虚、实之分。虚证多因肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，风阳上扰所致，症见头晕眼花，面时潮红，五心烦热，腰膝酸软，夜间盗汗，少寐多梦，舌红少苔，脉细数或细弦。治法宜滋补肝肾、熄风止眩，常在知柏地黄丸、杞菊地黄丸的基础上加天麻、钩藤、白蒺藜等平肝熄风药；实证多由肝阳素旺，肝火内盛，耗伤肝阴，火升风动，风阳上扰而致，症见头晕且痛，面红目赤，口干口苦，失眠，多梦，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数或脉弦细。治法宜平肝熄风、滋阴潜阳或平肝熄风、清肝泻火。临床常用天麻钩藤饮为基础方，多用天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生等药平肝补肾以治根本，并根据辨证配伍龟板、鳖甲、珍珠母、生地黄、黄芩、夏枯草、益母草等药以滋阴潜阳、清肝泻火。正如陈修园《医学从众录卷四眩晕》所说［16］：“如钩藤、玉竹、菊花、天麻柔润熄风之品，无不可于各方中出入加减，以收捷效也。”

2.2 育阴潜阳法 方教授认为，育阴潜阳为平调阴阳、以静制动之衡法，不同人群、年龄辨治侧重有别。《素问·上古天真论篇第一》载：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《圣济总录》曰：“若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉。”更年期妇女因先天肾精不足、冲任不调、血海不充，则其绝经前后的眩晕亦不乏“内风”作祟。故唐宗海在《血证论·晕痛》中述［17］：“肝血不足则生风，风主动，故掉眩……”大多围绝经期妇女出现的眩晕症状往往由于情志诱因或伴随情绪变化，则愈加亏耗机体肝阴，致使厥阴风木偏盛，上扰清窍而致眩。在治疗该型眩晕上，方教授提倡调摄冲任、养阴熄风之法，常以逍遥散、二仙汤为基本方，既可配伍巴戟天、知母，以滋补肝肾，阴阳平调，亦可用生地黄、川芎、当归、天麻、钩藤之调血养血、柔润熄风之品，以奏滋补肝肾、熄风潜阳之功效。此外，老年患者年事高迈，或久病迁延，肾气、肾精亏虚，摄纳无权，虚阳亢逆之象愈加明显。治疗老年性眩晕多以六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、桂附地黄丸为基础方，酌加生牡蛎、生龙骨、珍珠母、龟板、鳖甲等育阴潜阳之品。由此可见，以上二者，一者年近七七，肝肾不足、情志不遂、耗伤肝阴，乃阴虚阳亢之轻证；二者乃肾精亏耗，阴不敛阳之虚阳亢逆，较之为重症、杂症，因而辨证思路及治疗侧重点各有不同。故而治疗更年期之眩晕，在滋补肝肾之余，稍加平肝熄风之品即可。

2.3 化痰熄风法 “风痰上扰”为眩晕患者的常见证型，责之正气不足、脾胃运化功能失司，聚湿生痰，阻滞气机，致肝脾脏功能失司，肝风内动，肝风携痰上扰清窍致眩。但现今学者常重视其“痰”的致眩，以其眩晕辨证中“痰湿中阻”“痰浊中阻”“痰浊上蒙”“痰阻清窍”比比皆是，而独忽略其“风”的所为。李东垣《脾胃论》谓“足太阴痰厥头痛……眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”［18］；但方师临证发现，痰火生风，独用天麻之力尚不能尽消痰火，因而方师在治疗风痰上扰证时，推崇叶天士的和胃化风法，治宜痰浊、肝风并治，常在半夏白术天麻汤的基础上配伍天麻、钩藤、石决明、珍珠母、白蒺藜等平肝熄风、育阴潜阳药，获效颇佳。

2.4 养血熄风法 《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”明代周之干在《慎斋遗书·卷九》中对因虚致眩的论述也颇为详尽：“头晕有肾虚而阳无所附者，有血虚火升者，有脾虚生痰者，有寒凉伤其中气，不能升发，故上焦元气虚而晕者，有肺虚木无制晕者。”［19］血虚致眩多由久病耗伤气血，脾胃失养，气血生化乏源，肝木失养，虚风升动，心神不安，脑窍不宁而致眩。方师在归脾丸的应用基础上常配伍生牡蛎、生龙骨、珍珠母等熄风潜阳、重镇安神药，《金匮要略论注》认为此二味可“安肾宁心”［20］，更能助归脾丸以奏养血安神之功效。由于外风尤可乘虚而入，上方中还可配伍防风、黄芪、白术以祛除外风、固表止汗。

2.5 通络熄风法 《血证论·瘀血》述：“瘀血攻心，头痛眩晕，神气昏迷，不省人事。”瘀血阻络证的眩晕病患者往往伴有头部疼痛不适，发作多以刺痛为主，四诊可参及瘀象如口唇紫暗，舌质暗红，或可见瘀点瘀斑，涩脉等血瘀表现。治疗瘀血轻证者，方教授往往在血府逐瘀汤基础上配伍天麻、钩藤、石决明等平肝熄风药；如若阳气暴升，内风闭窍而至头晕、头痛剧烈，甚至出现神志昏蒙、舌体短缩等症，则需采用开窍熄风法，选通窍活血汤，肝热盛者可配羚羊角、水牛角清热熄风，痰热盛者可配钩藤、郁金、石菖蒲、橘红、竹沥、胆南星等。

3 结语

综上所述，方显明教授基于《黄帝内经》“诸风掉眩，皆属于肝”的理论，对“肝”病致眩及眩不离“风”有深入的体会。方师认为，素体肝旺、脾胃受损、气血亏虚、肝肾不足等因素均可影响肝的疏泄及藏血功能，导致风阳、风痰、虚风上扰，使清窍不宁而眩晕发作，因而提倡从“肝风”进行辨证论治，提倡平肝熄风、育阴潜阳、化痰熄风、养血熄风、通络熄风五法。方显明教授将“肝风”致眩的理论活用于临床中，根据患者病因病机演变对古方、验方进行灵活加减，巧用治“风”药，效果灵验，对吾辈有诸多启发，有很好的临床应用价值。