杨凤云教授辨治膝骨性关节炎经验探析

梅 鸥，王丽华

（江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）指导 杨凤云

膝骨性关节炎是一种慢性退行性疾病，其主要病理改变是膝关节软骨的破坏，以膝关节疼痛、畸形、活动障碍为主要临床表现。在65岁以上老年人中，8.1%为症状性膝骨性关节炎，且呈上升趋势［1］。目前西医尚无针对膝骨性关节炎的特效治疗，往往使用非甾体抗炎药等进行对症处理，但长期使用有一定不良反应；而终末期膝骨性关节炎则使用膝关节置换术进行治疗，也有着创伤大、花费高的缺点［2］。中医药治疗膝骨性关节炎有着价格低廉、副作用小等优势。

杨凤云教授系省级名中医，全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。杨凤云教授30余年来从事中医骨伤科研、教学及临床工作，尤其是他以中医药理论为指导，在膝骨性关节炎的诊治方面有着丰富经验及深入研究，临床疗效显著。笔者有幸跟随杨教授学习，现将杨教授对膝骨性关节炎的治疗经验介绍如下。

1 风寒湿邪为标，肝肾不足为本

中医学中无膝骨性关节炎病名，历来膝骨性关节炎都被归为“痹证”范畴，以“膝痹病”称之。《素问·痹论》曾对痹证有着详细阐述，即所谓“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。明代《症因脉治》则指出“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁”。以此推之，所谓膝痹病即为在风寒湿邪侵袭下，引发气血闭阻，经络不通，继而引发膝关节疼痛、麻木、重着等症。故当前对膝骨性关节炎之遣方用药，最常见者便是祛风湿药［3］。然膝骨性关节炎除此之外，尚有关节周围肌肉萎缩、肌力减退、软骨退变等病理改变，因此膝骨性关节炎尚不足以全部归为风寒湿等外邪所致。《素问·脉要精微论》如是阐述筋与膝之关联，“膝者筋之府”。且膝关节又为下肢股骨与胫骨之枢机，故膝痹之为病，不可离筋骨而论。《素问·五脏生成》又曰：“肝之合筋也……肾之合骨也。”故治膝痹病，风寒湿者，皆为其标，而肝肾不足则为其本，治之应本于肝肾论治也。目前流行病学调查也指出，膝骨性关节炎好发于老年人与女性，此特点正好与《素问·上古天真论》中所提到的年老者易肝肾日亏的生理状态及女性发生肝肾不足更早的生理特点相符。现代医学研究认为，膝骨性关节炎的主要病理变化，在于膝关节软骨退变，而所谓软骨者，脱离不开中医学之“筋骨”的范畴。且关节软骨退变主要影响因素便是年龄，亦与中医学中所言年老之人、肝肾日亏、筋骨失养之论相合。综而论之，膝骨性关节炎是由于素体年老，肝肾不足，肾精肝血不足以濡养筋骨，导致筋骨失养，不荣而痛，而历年来不断侵袭于膝的风寒湿邪又于此蓄积，致使邪正交争失衡，风寒湿邪阻塞于经络之间，阻滞气机，故气血不通，又生瘀血，则见不通而痛［4］。故治疗时应当标本兼治。

2 祛风湿散寒治其标，补肝肾筋骨壮其本

在长期的临床实践中，杨凤云教授对膝骨性关节炎形成了系统的认识，总结了一套行之有效的治疗方法。杨凤云教授认为，针对膝骨性关节炎的治疗，不可一味使用祛风湿止痛与活血止痛等常规方法。这些方法虽然可起一时之效，然未能祛除根本，极易反复，且祛风湿止痛之药与活血之药多为辛热之品，久之耗伤阴液，又将加重患者肝肾不足之证，导致反复迁延，最终只能更换关节。因此临床用药当标本兼顾，一方面予祛风湿散寒止痛，另一方面予补益肝肾之品，恢复肝肾对筋骨之濡养，如此才可见长期之效。正如《素问·刺法论》中所强调的正气作用，“正气存内，邪不可干”。风寒湿之邪常有，若无正气抗邪，病必反复，故补益肝肾以壮正气，不可废也。

3 遣方用药，辨证施治

杨凤云教授在标本兼治的基础上针对膝骨性关节炎进行诊治，常使用加味阳和汤进行治疗。加味阳和汤者源自清代王维德《外科证治全生集》之名方阳和汤，杨教授于临证中加以化裁，其组成如下：熟地黄15 g，肉桂10 g，鹿角胶6 g（烊化），麻黄6 g，白芥子6 g，鸡血藤10 g，木瓜6 g，炮姜炭6 g，汉防己6 g，甘草3 g。

3.1 加味阳和汤的方义 熟地黄者，味甘微苦，性微温，《本草从新》言其可滋肾水，封填骨髓……补益真阴；肉桂者，味辛、甘，性大热，《医学启源》载其可补下焦不足，又可温通经脉；鹿角胶者，性温，味甘、咸，补益肝肾，益精养血；且三药皆归肝肾二经，三药合用，正可补益肝肾之亏，使肝肾精血得以源源不竭滋养筋骨，以收壮膝强膝之功。麻黄者味辛、微苦，性温，可宣通经络、开腠理、散寒结，使为风寒湿邪所阻滞之经络重开。白芥子，味辛，性温，能消散寒湿之邪所凝结之痰。加以鸡血藤、木瓜舒经活络，汉防己祛风消肿止痛；炮姜炭燮理阴阳；甘草调和诸药。以上诸药合用，一者补益肝肾，强壮筋骨以治其本；一者祛风寒湿邪，通络止痛以治其标，共奏标本兼治之效。

3.2 加味阳和汤的疗效机制 杨教授还积极开展加味阳和汤疗效机制的药理学与细胞生物学研究，以达到汇通中西、弘扬国粹之用。在所开展的体外实验与动物实验表明，加味阳和汤可通过激活Wnt/βcatenin信号通路发挥其软骨保护作用，以延缓膝骨性关节炎进展［5］。

3.3 加味阳和汤的临证加减 杨凤云教授指出，膝骨性关节炎患者有其特有的发病规律，膝骨性关节炎之为病也非一朝一夕而成，乃是常年的邪气侵袭积累与正气损耗之平衡被打破所致。此平衡被打破的原因多是气候变化及劳累，此也是膝关节疼痛常见的加重或诱发因素。当邪正之间的平衡被打破后，患者常因膝关节疼痛而就医。由气候变化而诱发者，多为膝关节复感风寒湿邪之侵袭，加之素体年老，膝关节筋骨正气不足以抗邪而发病，其病机之主要方面在于外邪，应以祛风散寒、除湿止痛治之。故在遣方用药时应重用方中麻黄、白芥子、鸡血藤、木瓜、汉防己。而对于因劳累而诱发疼痛者，多是由于正气被耗，不足以抗衡风寒湿邪，其病机之主要方面在于内虚，应以补益肝肾，强壮筋骨治之。在施治时则要重用熟地黄、鹿角胶、肉桂，补足肝肾之阴阳，使肾精肝血得以化生，筋骨恢复滋养，恢复膝关节正气以对抗外邪。在对加味阳和汤的临证加减中，杨教授还强调，膝骨性关节炎的治疗乃是一个系统性工程，在患者就医求诊时，务必要给予患者相关教育，不可待症状一好转，便不再复诊，而应乘势追击加以巩固，继续予补益肝肾之治疗。否则患者内虚未复，若不继续巩固，来日又易复发，使病程迁延恶化，则难治矣。

4 病案举隅

患者，女，67岁，2018年12月5日初诊，主诉：右膝关节时发疼痛3年余。患者7日前因气温骤降，右膝关节疼痛加重，平躺休息尚可，站立行走则加重，右膝关节屈伸时有摩擦感，关节内侧间隙有压痛，伴有口淡不渴，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿频，舌淡胖而有瘀点，苔白，脉细涩。X线片示：右膝关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，关节软骨下硬化。西医诊断：膝骨性关节炎；中医诊断：膝痹病，辨证属肾阳亏虚、寒凝血瘀之证。治以温肾壮阳、散寒化瘀为法。予加味阳和汤7剂：鹿角胶6 g（烊化），肉桂10 g，熟地黄15 g，麻黄10 g，白芥子10 g，鸡血藤20 g，木瓜6 g，炮姜炭6 g，汉防己10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者避风寒，避免膝关节负重活动。2018年12月12日二诊，患者诉服药4剂后，右膝关节疼痛明显减轻，可以正常行走，现右膝关节疼痛消退，伴口淡不渴，仍有腰膝酸软，手足不温，舌淡胖苔薄白，脉细缓。予继服加味阳和汤14剂，调整如下：熟地黄20 g，肉桂10 g，鹿角胶10 g（烊化），麻黄6 g，白芥子6g ，鸡血藤10 g，木瓜6 g，炮姜6 g，汉防己10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服，早晚分服。2018年12月22日三诊，患者诉服药10剂后，腰膝不适明显减轻，手足温，夜尿频次减少，舌淡红苔薄白，脉缓。嘱患者停药，平日生活注意腰部与膝部保暖，适当运动沐浴阳光以助阳气生发。

按：患者为老年女性，《素问·上古天真论》中如此阐述老年女性之生理状态，“女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”。其正处于精气衰竭的状态中，而肾内藏精气，化生元阳。精气日衰，则肾阳渐竭。《素问·生气通天论》曾强调阳气对筋骨的濡养作用，“阳气者，精则养神，柔则养筋”。肾阳亏虚，则不足以温煦筋骨。故此患者在气温骤降之时，身遭寒邪所克，而又素体阳虚，无力胜邪，故寒邪凝于经脉，阻塞气血成瘀，乃见诸症。所谓急者治其标，故患者初诊时，加味阳和汤重用麻黄、白芥子等辛温散寒之品，以祛寒邪，且重用鸡血藤通络活血，以解寒凝血瘀之证。待患者外邪渐去，疼痛消除之时，则调整加味阳和汤之剂量，重用鹿角胶、肉桂等补阳之药，予熟地黄以阴中求阳，以鼓舞患者肾中阳气，使肾中阳气得以温煦腰膝肢体，则患者腰膝酸软、四肢不温之证亦解。且患者本元得固，正气得复，倘使风寒湿邪再乘四季之变而来，亦无忧矣。