难治性重症痤疮辨治1例

王 颖，蔡春江，曹烨炜，崔宝帅

（1.北京大黄庄医院，北京 100024；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050000）

痤疮是皮肤科常见病，为毛囊、皮脂腺的慢性炎症，主要发生于青年男女的面部及胸背部，痤疮属于中医“粉刺”的范畴，中医认为此病多由肺热循经上蒸于面所致。本文主要介绍1例临床少见的难治性重症痤疮的诊治体会，该患者素体脾胃虚寒而复感肺经风热，治疗当甘温益气之品与疏风清热之药并行，内服与外治二法同用，这样才可促进痘疹速退。

患者，男，27岁，2015年1月22日初诊。主诉：颜面部多发粟粒样痘疹1年余，遍服中西药物，未见疗效，近半月来，痘疹加重，广布于面、唇周，两颊尤甚，色红，抚之硬肿碍手，伴有脓疱，部分破溃，可挤出乳白色样物质，痒痛时作，伴口唇色红肿胀，纳眠可，大便不调。舌淡红，边有少量齿痕，苔薄白腻，脉沉滑。中医诊断：粉刺，脾胃虚寒体质之肺经风热证。西医诊断：痤疮。予枇杷清肺饮加减口服，处方：党参18 g，枇杷叶9 g，桑白皮9 g，黄芩6 g，甘草9 g，桔梗12 g，土茯苓12 g，山慈菇12 g，薏苡仁30 g，茵陈蒿15 g，生黄芪30 g，皂角刺6 g，牛蒡子9 g，茯苓皮9 g，连翘6 g，紫草12 g。7付，水煎服。另予中药外用，处方：桑叶10 g，大青叶10 g，芒硝10 g，金银花10 g。3付，煎汤熏洗、泡面膜外敷。二诊：2015年1月29日，颜面部痘疹渐消，脓点已透散，口唇肿退，在前方基础上随症加减，继服14付，大见奇效，所剩痘疹寥寥无几，停用内服方，继续外用熏洗贴敷治疗1个月，痘疹尽退。

按：本例痤疮患者病情较重，病机复杂，经治后疗效明显，细察案例，治疗本案的特点有二。

第一，参芪甘温益气之品与疏风清热解毒之药并行不悖。《医宗金鉴·外科心法要诀》有关于肺风粉刺的记载：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”肺经风热证之痤疮，发病多为肺热循经上蒸于面部所致。“诸逆冲上，皆属于火”，火热为阳邪，易伤阳位，故人体头面部疾患多属火、属热，火热二邪易生风动血，易发斑或致疮痈，故辨证当属肺经风热证，治当以疏风清热、透邪解毒为主。然查其舌脉，舌淡红边有少量齿痕，苔薄白腻，脉沉滑，一副脾胃虚寒之象，考虑可能为久服清热凉血之药而伤及脾胃。脾胃本虚寒又复感肺经风热，虚实寒热夹杂，虑及治法，恐温里则助火，清热又伤胃，举足两伤。仔细斟酌，念“有病无弊，无邪伤正”，本病证虚实夹杂，当扶正祛邪并用，复方众药合而围之，则痘疹尽退。消法以枇杷叶、桑白皮、黄芩、茵陈蒿等药物疏风解表、清热解毒、利湿消肿；以皂角刺、牛蒡子、紫草、金银花清透里热，托邪外出；补法以参、芪二味鼓舞正气内托透脓。合而用之，故言攻补兼施，寒热并行不悖。

第二，内服与外治二法相辅相成。内服方以枇杷清肺饮加减为主，诸药相辅相成，共达清热散结、解毒透疹之功。近年来，外治法在痤疮的治疗中得到了广泛的应用，中药熏洗和面膜贴敷取得了明显的治疗效果，本方桑叶、大青叶、芒硝、金银花治法相类，辛凉清热，疏风止痒，透疹解毒，并且采用凉药热熏热敷，不仅可以防止热邪冰伏，而且也使得皮肤毛细血管扩张，促进了药物的吸收。外治法为局部用药，靶向确切，直达病所。内服与外治两法相辅相成，使得疗效立竿见影。

需要强调的是外用方中芒硝治疗顽固性、难治性痤疮独具特效，《黄帝内经》云“咸以软之，热淫于内，治以咸寒”，芒硝咸寒泄下为阴，其“无坚不磨，无结不散，无热不荡，无积不推”，可涤热逐水，软坚散结，治疗阳毒之证甚佳。然皂角刺、连翘诸宣透之味，散邪透疹力强，适用于疹出不透之症，用后疹出则需减轻用量，稍加清热泄下之品，予邪以其他出路，以防透散过度、疹出难收之弊。中医临床以枇杷清肺饮加减治疗肺热证痤疮疗效显著，临床应用随症加减，若伴口渴喜饮者，可加生石膏、天花粉，伴大便秘结者加生大黄，脓疱多者加紫花地丁、白花蛇舌草等，几经验证，疗效确切。