邹勇教授治疗血管性痴呆的临床经验*

邹 昊 邹 勇

血管性痴呆(Vascular Dementia,VD)是指因为各种脑血管疾病导致的以言语、性格、认知、记忆、行为、判断力、注意力等方面的进行性减退或消失为主要临床表现的一种慢性进行性疾病。VD是在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性脑血管病基础上产生的高级神经认知功能障碍，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。

血管性痴呆在中医学中属于“呆病”范畴，病程长且病情缠绵难愈。血管性痴呆在老年病中很常见，中医学关于血管性痴呆有较早的记载，如清·叶天士《临证指南医案·中风》“(中风)初起神呆遗溺，老人厥中显然”以及清·沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》“中风后善忘”等。

邹勇教授是山东省名中医药专家，全国优秀中医临床人才，山东中医药大学硕士研究生导师。多年来，致力于认知功能障碍尤其是血管性痴呆的临床研究及机理研究，积累了非常丰富的经验。针对血管性痴呆的临床表现，邹勇教授在学习古代医籍的基础上，选择孙思邈“开心散”为基础，结合该病的病机，提出补肾填精、益气养血、化痰、活血通络、开窍醒智治则，创制新方醒智颗粒，临证加减应用。现将邹勇教授治疗血管性痴呆的临床经验介绍如下。

1 病因病机

邹教授指出本病多发生在中风病之后，其病理性质为本虚标实，脏腑亏虚、气血不足为本，痰瘀阻络为标，脑窍失养致呆为本病的发病基础。中风后五脏失调，气血失和，加之饮食失节，情志不畅，气血不足，气滞血瘀，精津疏布排泄失司，痰瘀阻络，导致肾精衰少，脑髓失养，脑失清阳，元神受损，神机不用。

1.1 痰瘀阻络 神机失用邹教授认为，中风之后，患者多有情志失调，肝木不疏脾土，内生痰湿；或脾肾阳虚，水湿运化不利，聚湿生痰；中风后气血阴阳失调，气机升降逆乱，瘀血内生。痰瘀阻滞脑络，蒙蔽清窍，上扰神明，使脑气与脏气不相顺接，气血不能上注，致脑窍失养，髓海失充；甚则夹风火上蒙清窍而致神机失灵，日久病情迁延不愈所致。痰瘀是中风的病理产物，是引起血管性痴呆的重要致病因素，痰瘀不化，本病难愈。

1.2 肾精衰少 髓海失充邹教授指出，血管性痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关，尤其与肾精亏虚关系密切。肾精亏虚则气血运行不畅，失于疏布而成痰瘀；肝失疏泄则气机受阻，气机失于调畅则形成痰瘀等病理产物；心气不足则不能行血，无力推动血液正常运行而成瘀血；脾失健运则不能升清，水湿困阻而成痰饮。《灵枢·海论》云：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·逆调论》云：“肾不生，则髓不能满。”《医学心悟》中明确指出：“肾主智，肾虚则智不足。”清代王清任亦在《医林改错·脑髓说》提到：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”肾主藏精，主骨生髓，脑为髓海，精充髓，髓养脑，脑为元神之府，神机之用。中风日久，肾精衰少则髓海空虚，髓减脑消，导致髓少不能荣脑，脑失滋养而致神机失用。故肾精亏虚是血管性痴呆的核心病机。

1.3 气血不足 脑髓失养邹教授指出：老年患者，久病劳损，脾气不足，无力运化水谷精微，气血生化无源而气血不足；中风日久或失治误治而耗伤真气阴血，致气血亏虚；气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，如果罹患中风，更易形成血管性痴呆；而心肺气虚也是形成老年人血管性痴呆的内在因素。《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”唐代孙思邈《千金翼方》亦云：“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘失前后，兴居怠惰。”宋代《圣济总录》指出：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”

2 治则治法

邹教授通过对血管性痴呆的中医病因病机的分析，提出补肾填精、益气养血、活血通络、化痰、开窍醒智为治则治法。肾藏精，精充髓，髓养脑，补肾填精药物邹教授常用桑葚子、山萸肉等；气行则血行，益气养血以当归、鸡血藤、人参、黄芪等；邹教授重视活血通络，唐容川在《血证论》云：“瘀血踞住……故以祛瘀为治血要法。”临证常用丹参、桃仁、红花、葛根等活血化瘀；开窍醒智选用远志、石菖蒲等；陈士铎指出：“治呆无奇法，治痰即治呆。”邹教授善用化痰之品如胆南星、半夏、茯苓、天竺黄等。

3 醒智颗粒

邹教授在前人的研究基础上，通过对血管性痴呆的中医病因病机的分析，在“开心散”(孙思邈《备急千金要方》，方药组成：人参、石菖蒲、茯苓、远志)的基础上，结合多年临床经验，加丹参、葛根、天竺黄，创制了“醒智颗粒”。方中君药人参味甘、微苦，性平，归肺、脾经。《神农本草经》云：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”《药性论》云：“补五脏六腑，保中守神。”能大补元气，益智安神，有研究表明人参皂苷Rg1具有神经保护作用，能够改善模型小鼠的认知功能障碍[1]。臣药葛根，性凉，气平，入脾胃二经，具有发表升阳功效，现代药理研究发现葛根异黄酮类化合物可改善微循环、抗炎抗氧化以及抗细胞凋亡，发挥神经保护作用，可抗血栓形成，亦可改善学习记忆[2]。丹参性苦、微寒，归心、肝经，可活血化瘀、养血凉血安神。《滇南本草》云：“补心定志，安神宁心。治健忘怔冲，惊悸不寐。”通过动物实验发现，丹参酮 IIA可通过减少红细胞的聚集，改善其变形能力，抑制血栓的形成，发挥活血化瘀作用[3]。石菖蒲味辛、苦，性温，归心、肝、脾经，能化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智。《神农本草经》云：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”《名医别录》谓其有“聪耳明目，益心智”之功。有实验研究证明石菖蒲的有效成分可改善学习记忆能力[4]。天竺黄味甘，性寒，归心、肝经，清热豁痰，凉心定惊。茯苓性味甘、淡,性平，归心、肺、脾、肾经。利水渗湿能使脾健运而能化水谷，胃健纳而能受食，促使气血的生化与水谷之精的充养。同时茯苓为阳中阴药，故能由阳入阴，在益气的同时发挥去粗存精以助益肾精封藏的作用[5]。《日华子本草》云：“补五劳七伤……开心益智，止健忘。”佐使药远志味辛、苦，性温，归心、肾、肺经。《神农本草经》云：“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力。”可安神益智，祛痰开窍，交通心肾。现代药理研究表明远志中的细叶远志皂苷可抗氧化，具有改善痴呆小鼠学习记忆能力的作用[6]。方中诸药相互配伍，以达到益气、化痰、活血通络、开窍醒智的功效。

临床研究以烟台毓璜顶医院门诊及住院的血管性痴呆患者，观察研究醒智颗粒的临床疗效，疗程为3个月，观察MMSE、ADL、总体疗效等指标，证明醒智颗粒治疗组总有效率为79.8%，可明显改善血管性痴呆患者临床症状及各项指标[7]。

4 验案

王某，男，59岁，2019年9月23日，节气：秋分。主诉：智力下降，健忘1年余，加重1个月。现病史：患者于2018年1月23日因猝然昏倒被送往当地医院急救科就诊，诊断为“缺血性脑卒中”，并给予溶栓、抗凝、脑保护等对症治疗。1年来患者智力明显下降，记忆力减退，无法明辨方向及道路，红绿灯难以分辨。近1个月患者出现沉默寡言，神情淡漠，答非所问。常呆坐，看电视不能记忆和理解电视节目内容。食欲一般，纳眠可，二便尚可。舌质暗红，脉弦滑。西医诊断：血管性痴呆。中医诊断：痴呆。中医辨证：痰瘀阻络，肾精衰少，气血亏虚，脑窍失养。治则：化痰活血通络，益气补肾开窍。处方：人参9 g，葛根18 g，丹参18 g，陈皮9 g，枳实9 g，茯苓9 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，竹茹9 g，黄连9 g，石菖蒲20 g，茯神9 g，胆南星9 g，远志9 g，桑椹子12 g，山萸肉9 g，天竺黄9 g。水煎服，日1剂分2次服，14剂。后随症加减用药。随访3个月余，患者精神明显改善，语言能力有所恢复，能识数并进行简单数学计算，可以帮助料理家务，可以基本复述所看电视节目内容。

按：《石室秘录·呆病》云：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”患者于1年前诊断为“缺血性脑卒中”，1个月前神志异常情况加重，智力下降，善忘，神情淡漠，少言少语，舌质暗红，脉弦滑，为痰瘀阻络，肾精衰少，气血亏虚，脑窍失养。治宜化痰活血通络，益气补肾开窍。方中陈皮辛苦温以燥湿化痰；清半夏燥湿化痰；竹茹清化热痰；枳实，苦辛微寒，理气化痰；黄连清热解毒；人参益气养阴，补五脏；丹参、葛根活血化瘀；茯苓健脾化痰；茯神宁心安神；石菖蒲、远志、天竺黄、胆南星涤痰开窍；桑椹子、山萸肉补肾填精以醒神益脑。取得了明显的疗效。