论天人相应思想对糖尿病治疗的指导

陈 明

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。临床以多饮、多尿、多食、消瘦和疲乏无力等为主要表现。糖尿病目前已是一种常见的慢性病，患病率从1980年的0.67%飚升至2013年的10.4%[1]。糖尿病还可导致多种急性和慢性并发症，严重危害人们的健康和生命安全。糖尿病的防控已是一项国家战略，目前西医的治疗主要是控制血糖，而且价格昂贵，而中医诊治有其独特的优势。该病属于中医学“消渴”的范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“消渴”的论述，后世历代医家对消渴病的论述虽然学术观点不同，但基本都是从《黄帝内经》引申出来。《黄帝内经》的理论精髓是天人相应思想，本人试从天人相应思想来论治糖尿病。

1 天人相应思想概述

天人相应思想是中医学的理论基础。早在《黄帝内经》中就有倡导“人与日月相应”“人与天地相参”的天人相应思想，而且是贯穿整个《黄帝内经》的指导思想。天人相应思想中的“天”不止包含天象、天气等，也包含了“地”和环境中的各种因素。对“人”的认识，《素问·宝命全形论》曰：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”。人生于天地之间，受自然环境的影响，人体内环境也与外部环境相呼应。要想真正认识人类本身与人类疾病，就必须把人与其生活在其中的“天”联系在一起。天人相应本质上就是人与自然相统一。

2 糖尿病与中医五脏的关系

糖尿病属于中医学“消渴”的范畴，其发病与五脏关系密切。早在《灵枢·五变》中就有“五脏皆柔弱者，善病消瘅”的论述。

若平素过食肥甘厚味，损伤脾胃，可致脾胃运化失职，脾不散精，水谷精微不能正常布散，滞于血脉，郁而化热，而转为消渴。正如《素问·奇病论》所云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。

若水谷精微不能濡养肝脏，肝血不足，肝失疏泄；或情志失调，肝气郁结，郁久化热，火热内燔，耗伤阴液，则可发为消渴。如《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁,肝脾同属中焦，若肝气郁结,易横逆犯脾，导致脾胃功能失调而也可发为消渴。

水谷精微上输心肺，心肺同属上焦，心为火脏，肺为金脏，若心火灼肺，则肺燥津亏，发为消渴。再者，肺为水之上源，主通调水道，若金不生水，则肾水亏，肾水不能制约心火，又反灼肺金，形成恶性循环，发为消渴。在《素问·气厥论》中有云：“心移热于肺，传为鬲消”。

肾居下焦，为先天之本，藏精主水，内藏元阴而寓元阳，为诸脏阴阳之根本。若先天禀赋不足，或劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则可导致机体整体功能障碍，燥热津伤而发为消渴。如《外台秘要·消渴消中》说：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。

3 《黄帝内经》关于水谷代谢的论述

血糖即是水谷精微物质，可濡养机体各项机能。关于水谷精微的代谢途径，《黄帝内经》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生”。可以看出，水谷精微的代谢与五脏、阴阳、经络均有关系。水谷入胃以后，通过脾的运化功能，转化为水谷精微，其中一部分水谷精微输散到肝，以濡养肝脏；另一部分通过脾的升清功能，向上转输于心肺，通过心肺的作用化为气血，以营养全身。这一过程受五脏阴阳和经络的影响。

4 糖尿病的发病与自然相应

糖尿病作为一个系统性疾病，其发病绝不是只与一脏一腑有关，而是存在内环境的紊乱，其发生发展的过程也能在自然界中找到规律。水谷精微原为营养物质，滋养机体，相当于自然界中的水土，滋养万物。现水谷精微积聚于血脉，即大量水土流失。水土流失不仅与土壤有关，还与植被、风力、降雨等有关。若人为开垦过度，或破坏植被，造成土壤抗灾能力减弱，则可导致严重的水土流失。水土流失又进一步加重土壤贫瘠，造成生态环境恶化。流失的泥沙沉积于河道，导致河道堵塞，影响航运，甚至发生水患。我国著名的黄河就是这种现象。

糖尿病的发生发展也存在类似的过程。反映在机体内环境，脾主运化，象土；肝主疏泄，象木生风；肺为五脏之华盖，主通调水道，象天司气；心居于上，为火脏，象日；肾主水藏精，象水。糖尿病患者存在先天禀赋不足，五脏虚弱，而又以脾肾为主。随着饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源；或情志失调，肝气郁结，则可导致肝虚。进而化火生风，内火自燃，肺失宣降，导致水谷精微代谢失常。或直驱下泄，随小便排出体外，水谷精微流失，导致脾肾肝进一步亏虚，燥热愈盛，内环境紊乱；或留滞脉管，化为浊瘀，脉络受阻，导致气血运行不畅，或血溢脉外，变证丛生。因而，糖尿病的病理性质总属本虚标实。

5 糖尿病的治疗与自然相应

《素问·阴阳应象大论》指出“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”。对于糖尿病的治疗，我们也可以运用天人相应思想来指导。

糖尿病是一种代谢性疾病，可导致多脏器功能障碍，内环境紊乱，治疗需要采取综合措施，我们可以参考自然环境中水土流失的治理措施。对于水土流失的治理，我们知道，主要是减少过度开垦，保护植被，还需要定期清理河道来预防泥沙沉积。而植物的生长又需要土壤、水分、空气、阳光和温度等条件。

因此，对于糖尿病的治疗。首先，需要控制饮食，减轻脾胃负担。相当于减少过度开垦。其次，协调五脏。脾为后天之本、气血生化之源，补脾则气血充足，五脏得以滋养。肾为先天之本，滋肾则元气充沛，五脏坚实。因肝肾同源，水生木，故补肾即补肝。且“壮水之主，以制阳光”，滋肾又可抑制心火。若心火旺盛，可配合清心火之药，以防火热焦灼。“清阳为天,浊阴为地；地气上为云,天气下为雨”。可配合升清降气之药，则云行雨施，润物无声。所有这些均相当于保护植被。再次，通过运动，再配合行气活血药物，加快血液流动，防止浊瘀阻滞。相当于清理河道。临证之时，可根据五脏寒热虚实程度选择相应药物与剂量。

6 典型医案

患者尹某，男性，56岁。初诊日期：2019年8月21日。主诉：口干多饮10 d。现病史：患者近10 d无明显诱因出现口干多饮，伴神疲乏力，尿频量多，可见泡沫尿，夜间盗汗，舌暗红，苔黄，脉细数。患者平素喜食肥甘厚腻，体型偏胖，BMI 26.3 kg/m2。母亲有2型糖尿病史。辅助检查：空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖13.7 mmol/L，尿糖2+，糖化血红蛋白7.6%。中医诊断：消渴病，脾肾两虚兼内热。西医诊断：2型糖尿病。中医治法：补脾益肾，兼清内热。自拟方药如下：熟地黄20 g，人参10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白术10 g，黄连10 g，肉桂3 g，粉葛10 g，蜜桑白皮10 g，天花粉10 g，甘草5 g。7剂水煎，日1剂分2次温服。2019年8月28日二诊，患者诉口干多饮较前好转，略感乏力，夜间盗汗较前好转，小便正常，舌红，苔薄黄，脉细。空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖11.8 mmol/L，尿糖1+。上方去天花粉，人参加至20 g，黄连减为6 g，加香附10 g。7剂水煎，日1剂，分2次温服。2019年9月4日三诊，患者诉口干多饮不明显，乏力好转，夜间盗汗好转，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h血糖10.3 mmol/L，尿糖-。予熟地黄200 g，人参200 g，当归100 g，白芍100 g，茯苓100 g，白术100 g，黄连60 g，肉桂30 g，粉葛100 g，蜜桑白皮100 g，鬼箭羽100 g，甘草50 g。上方水泛成丸，每日二次，每次10 g。2019年11月25日复诊，空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.3 mmol/L，尿糖-，糖化血红蛋白6.8%。继予上方服用。

按：患者为新发的2型糖尿病，有家族遗传史，平素饮食不节，喜食肥甘厚腻。中医学认为与遗传因素有关的疾病大多责之为肾虚[2]，而饮食不节又可损伤脾胃，故患者存在脾肾两虚。糖尿病患者常有葡萄糖随尿丢失的情况，葡萄糖即为精微物质，属于阴津范畴。阴虚则虚火内生，故患者又存在阴虚内热，表现为口干多饮，夜间盗汗。治疗当以补脾益肾，滋阴清热为主。熟地黄补血滋阴、益精填髓，为补肾之要药；且“滋水涵木”，可补血养肝；又取“壮水之主,以制阳光”之意，可清心火。人参益气养血、生津止渴，能补脾润肺。二者共为君药。当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术益气健脾，可协助熟地黄、党参益气养血，增强疗效，共为臣药。黄连清心泻火，肉桂温脾暖肾，二者配合，寒热并用，水火既济。粉葛鼓舞脾胃清阳之气，蜜桑白皮清降肺气、通调水道，二者配合，升清降浊，云行雨施。均为佐药。甘草清热益气，调和诸药，为使药。以上为基本方，可根据患者寒热虚实随症加减。患者初诊时，口干多饮明显，伴夜间盗汗，故重用黄连清热泻火，加天花粉生津止渴。二诊时，患者口干多饮较前好转，略感乏力，内热不明显，故减少黄连用量，增加人参用量，并加用香附疏理气机，使补气而不气滞。三诊时，患者症状明显好转，故予丸药方便长期服用，因瘀血贯彻糖尿病始终，故加用鬼箭羽破血通经。诸药合用，消补兼施，寒热并用，故取得较好效果。

现代药理研究表明：地黄的生理活性广泛，能抗糖尿病及其并发症，对心脑血管系统、中枢神经系统等有显著的保护作用[3]。人参具有调节免疫力、改善微循环、调节血糖等作用[4]。黄连具有抗氧化、抗病毒、调节正性肌力、降压与降糖的作用[5]。肉桂对于糖尿病及其并发症，无论是在预防治疗，还是在改善临床症状体征，提高患者生活质量等方面，都起到较好作用[6]。且黄连与肉桂配伍能显著增加黄连素血药峰浓度,降糖效果更佳[7]。葛根、桑白皮均有降血糖的作用，且葛根黄酮能显著提高桑白皮提取物降低餐后血糖的作用[8]。因而，全方合用，降糖效果明显。