栗锦迁教授以肝郁脾虚辨治女性痤疮经验*

谢艳秋 刘晓雪

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要发生于面部，以粉刺、丘疹、脓疱、囊肿和结节为主。发病与雄激素水平过高、毛囊皮脂腺导管角化、皮脂分泌过多、痤疮杆菌的感染有关。饮食、家族史、睡眠、压力、肤质等[1]则是危险因素。近年来，痤疮的发病率升高，我国痤疮发病率为70%～87%[2]。因痤疮多发于面部，影响面容，对患者心理影响极大，研究表明[3]，重度痤疮可明显影响患者的生活质量，严重者可产生焦虑、抑郁心理，故患者诊治诉求高。而西医对于痤疮的治疗，以维A酸类、抗生素类以及抗雄激素类[4]等药物治疗和光电治疗、化学换肤等方法为主。

1 古今医家对痤疮的认识

痤疮属中医“粉刺”范畴，历代医家对本病皆有认识。《黄帝内经》记载：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。认为痤疮的发病与风邪相关，汗出当风，风邪侵袭，腠理闭塞，郁于肌表，乃生痤疮。《诸病源候论》中所说：“面者，谓面上有风热气生，头如米大，亦如谷大，白色者是”。《养生方》云：“醉不可露卧，令人面发疮”，又云：“饮酒热未解，以冷水洗面，令人面发疮，轻者”。形容痤疮的皮损表现为谷粒或米大小的白色丘疹，是热熏于面部，或酒热内生，又以冷水洗脸，寒气闭塞腠理，热气不得发越所致。《医宗金鉴》又说：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也”。明确记载了痤疮的病因病机、症状及治疗，认为痤疮由肺经血热所致，表现为面鼻部粟粒样红色丘疹，可伴有疼痛，治疗以枇杷清肺饮，外敷颠倒散。《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒鼻三名同种。粉刺属肺， 鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外，宜真君妙贴散加白附子敷之，内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮”。提出痤疮乃血热郁滞所致，治疗当内外结合，内服枇杷叶丸或黄芩清肺饮，外敷以真君妙贴散加白附子。由此可见，古代医家认为痤疮的发病多与风、热相关，为内有积热，外受风邪，腠理闭塞，热邪不得发越所致。

《痤疮(粉刺)中医治疗专家共识》[5]认为肝郁在痤疮发病中的作用越来越重要，并将痤疮分为肺经风热证、冲任不调证、湿热蕴结证、痰瘀结聚证4个证型，分别以清肺枇杷饮、丹栀逍遥散、茵陈蒿汤或泻黄散、仙方活命饮治之。但很多医家的治疗并不拘泥于此。仝小林认为部分痤疮患者为寒热错杂证，一味清热反而加重，提出态靶辨证，以寒热错杂之症为态，其他兼症为靶，用半夏泻心汤为主方，随证加减，取得较好效果[6]。刘力争等[7]认为湿热之邪，其性缠绵，故湿热型痤疮易反复发作，自拟解毒祛痘方治疗湿热型痤疮，提高了有效率，并降低了复发率。范瑞强提出女性痤疮与月经期密切相关，多为冲任不调所致，将其分为月经期和非月经期治疗，基本治法为滋补肾阴，清肝凉血，月经期以补为主，以清为辅，非月经期反之[8]。李惠林教授将痤疮分阴阳、辨六经，运用经方治疗痤疮[9]，疗效颇佳。

由此可见，痤疮的病因病机可归纳为以下几点：素体热盛，外受风邪，腠理闭塞，郁而发病；过用寒凉药物或嗜食寒凉之品，损伤阳气，寒热错杂，互结于中焦，脾胃升降失调，气机郁滞，形成本病；湿热之邪，蕴结脾胃，循经上熏头面；肾阴不足，无以制阳，阳气上扰肝经，肝经郁热，阴阳不和，冲任失调，发为本病。

综上所述，不论是古代医家，还是现代医家，认为痤疮的形成大都离不开“热、郁”两个字，究其原因，皆可归于肝、脾二脏。

2 女性痤疮与肝郁脾虚的关系

肝与脾之间的关系可追溯于《黄帝内经》：“病多发于肝，三日而之脾”。认为肝之病可影响于脾。《金匮要略》认为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。提出肝脾同治的方法，肝病者，应重视调理脾胃。《儒门事亲》提出：“夫愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮”。肝郁则乘脾，脾气运化不能则生水湿，从而形成湿热之邪，上熏头面，发为痤疮。张景岳说：“故在阴阳类论以肝脏为最下者，正谓其木能犯土，肝能犯胃也。然肝邪之见，本由脾肾之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患”。说明脾虚乃是肝郁脾虚之本，肝郁脾虚乃是虚实夹杂之证。

肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，可保证脾胃功能的正常运行，肝失疏泄，气机郁滞，横克脾土，则脾胃运化功能失常。脾主运化，可将水谷转化为精微并输布于全身，营养各脏腑，脾失健运，水谷失于运化，不能濡养五脏，则出现各种症状，肝失濡养，正常生理功能失常，气机失于条达，则易出现肝气郁滞。故肝郁和脾虚两者乃相辅相成，缺一不可。“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁”，更容易出现肝郁之证。脾虚的来源有二，一是肝气郁结，横逆克脾，脾失健运；二是“思伤脾”，思虑过多易伤脾脏，女性的生理特点决定她们在日常生活中更易受到情志的影响，思虑气结，而致脾虚。

痤疮作为一种损容性疾病，对患者的心理影响极大，有研究发现[10]，相对于男性来说，女性痤疮患者更容易产生抑郁心理。现代女性面临来自生活和工作的双重压力，极易情志抑郁，思虑过度，导致痤疮的加重，而痤疮的加重又会增加患者的焦虑、抑郁，从而形成一个恶性循环。有研究显示[11]，痤疮患者的焦虑抑郁评分随着痤疮的严重程度增加而增高。痤疮患者临床以粉刺、丘疹、脓疱、囊肿和结节为主，痤疮患者长期抑郁焦虑，肝气郁结，久则化火，出现红色丘疹，而思虑过度，脾失健运，水湿不化，形成脓疱，病程日久，气血久滞，则形成囊肿、结节。此外，许多痤疮患者临床可出现便溏的症状，《黄帝内经》说“清气在下，则生飧泄”，脾失健运，清阳不升，故出现大便溏泻不成形。故治疗当以疏肝健脾，清热利湿，以逍遥散加减治疗。

3 逍遥散方药分析

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸”。原方组成为：甘草(微炙赤)半两，当归(去苗，微炒)、茯苓(去皮，白者)、芍药(白)、白术、柴胡(去苗)各一两。此外，在用法中，还有生姜和薄荷。现代应用逍遥散多治疗月经不调[12]、肠易激综合征[13]、黄褐斑[14]、厌食症[15]、失眠[16]等由肝郁脾虚所致的内外妇儿多种疾病。方中柴胡疏肝解郁为君；当归、白芍养血柔肝，共为臣药，白术、茯苓、甘草为佐，健脾益气；薄荷助柴胡以散郁，生姜温胃和中，为使。全方肝脾同调，气血兼顾，凡肝郁脾虚者，皆可应用。

4 验案举隅

案1：周某，女，38岁。面部、前胸部丘疹、粉刺2年余，下颌尤甚。四肢厥冷，平素喜热食，口苦、畏寒，白带白或清稀，月经前常有乳房胀痛，月经量较前减少，经期常伴有腰痛、乏力,大便1次/d，寐差多梦，舌体暗红，舌尖鲜红，边有齿痕，脉弦紧。诊断为痤疮，肝郁脾虚证，治以疏肝健脾解郁，逍遥散加减。柴胡15 g，白芍20 g，当归15 g，茯苓20 g，炒白术20 g，香附15 g，桂枝20 g，清半夏15 g，黄芩片15 g，党参20 g，细辛10 g，浙贝母20 g，牡蛎40 g，川芎15 g，续断25 g，菟丝子30 g。下颌部为少阳经循行部位，少阳郁热，该部位则出现痤疮，肝气郁滞，不通则痛，故常伴有乳房胀痛，而方中逍遥散疏肝解郁，健脾养血，香附为“气中之血药”，川芎为“血中之气药”，两药同用，行气活血。气机郁滞，阳气不得达于四末，故出现四肢厥冷，而桂枝温经通络，佐细辛，以助阳气达于四肢。党参补中益气，续断、菟丝子补益肝肾，“肾为先天之本，脾为后天之本”“女子以肝为先天”，肝脾肾同治，扶助正气，即“两实相逢，众人肉坚”，脾虚不能运化水液，则生湿邪，湿与热结，病程缠绵，故加黄芩清热燥湿，同时又可引药入经，清半夏、浙贝母、牡蛎散结消肿，全方协调配合，效果颇佳。

案2：孙某，女，33岁。面部红色丘疹4年余，常在经前加重。平素易生闷气，时有腹胀，经期加重，经期常有便溏，舌暗苔白，左脉弱，右脉弦。诊断为痤疮，肝郁脾虚证，逍遥散加减。北柴胡15 g，当归20 g，茯苓30 g，麸炒白术20 g，赤芍15 g，川芎15 g，香附15 g，麸炒枳壳15 g，防风15 g，薄荷15 g，党参30 g，黄芩15 g，牡丹皮15 g，清半夏15 g，甘草15 g，僵蚕15 g。肝气喜条达而恶抑郁，患者平素性情抑郁，日久肝气郁结，冲任失调，故痤疮常在经前加重，肝主疏泄，可协调脾胃气机的升降，肝气郁结，脾胃升降功能失常，而经行时气血下注血海，脾胃之气气益虚，运化失司，清阳不升，浊气不降，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，故时有经期腹胀、便溏。治疗当以疏肝健脾解郁，以逍遥散为主方加减。防风为风药，其性升散，以升清阳；枳壳则行气消胀；川芎、香附、僵蚕行气活血，僵蚕又可散结通络；党参补中益气；气能行血，气滞则血凝，故加牡丹皮以活血化瘀；清半夏降逆，助枳壳以降胃气，全方共奏疏肝解郁、行气健脾之功。

案3：田某，女，37岁。面部红色丘疹8月余，伴疼痛瘙痒，经前加重。多汗，急躁易怒，大便正常，舌红苔白根腻，舌下络脉怒张，脉弦。诊断为痤疮，以逍遥散加减。北柴胡15 g,当归20 g,赤芍20 g,茯苓30 g,炒白术20 g,清半夏15 g,黄芩15 g,党参30 g,牛膝20 g,生薏苡仁30 g,黄柏10 g,苍术20 g,蝉蜕10 g,乌梅20 g,防风15 g,薄荷15 g。肝失疏泄，肝气郁结，久而化火，故患者急躁易怒，脾失健运，湿邪停聚，湿热互结，水液代谢障碍，故多汗。清半夏、黄芩、黄柏清热燥湿，党参补中益气，牛膝活血化瘀，薏苡仁、苍术健脾祛湿。痒的原因有二，一是“风胜则痒”，一是血虚，皮肤失于濡养，故痒，蝉蜕、防风祛风止痒，乌梅性酸，生津止痒。全方共同作用，起到疏肝凉血，清热祛湿之效。

5 讨论

痤疮病程缠绵，容易反复发作，严重影响患者日常工作及社交生活，患者就诊诉求大。西医予以口服维甲酸类或抗生素类药物治疗，前者对育龄期女性需要避孕，且易影响肝脏和升高血脂，而后者若不规律使用又易产生耐药性，外用维A酸类药物，亦可损伤皮肤屏障。叶天士弟子秦天一曾说：“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。女性患者面对家庭社会的双重压力，更易产生焦虑、抑郁情绪，郁则气结，肝气郁滞，久则伤脾。长期的情志不舒，郁而化热，脾失健运，水湿停聚，湿热互结中焦，熏蒸面部，出现丘疹、脓疱，久则气滞血结，形成囊肿结节。故治疗以疏肝健脾为基础。而逍遥散的组方特点为气血兼顾，体用并调，肝脾同治，可用其作为治疗女性肝郁脾虚型痤疮的主方。然而，临床还须根据患者的症状及发病特点，灵活加减运用，如热偏盛者，可加生地黄、蒲公英、牡丹皮、栀子、连翘等增强清热之力；虚热者，可加知母、黄柏、二至丸等以养阴清热；血瘀较重者，可加丹参活血化瘀；肝郁气滞较重者，可加香附、川芎等；湿邪较重者，可加薏苡仁、茵陈等；伴有瘙痒，外感风邪者，可加防风、蝉蜕等祛风止痒；日久痰瘀互结，形成囊肿结节者，可加半夏、僵蚕、浙贝母、陈皮等化痰软坚散结；此外，部分患者嗜食寒凉之品，或失治误治，妄用苦寒之药后，损伤阳气，形成虚寒之证，此类患者在治疗时应注意不可过用苦寒之品。