舌痛从五脏论治刍议*

张喜鹏 王小平

舌痛症(Glossodynia)又称灼口综合征，是以舌部为主要发病部位，以烧灼样疼痛为主要表现，不伴有明显的临床损害体征及组织病理变化的一组综合征，又称舌感觉异常、舌异感症等[1]。关于舌痛发病的原因，主要有局部因素和全身因素。据统计，舌痛的发生率男性大于女性，在局部因素中，灼口综合征(Burning mouth syndrome, BMS)占第一位，在全身因素中，吸烟与胃肠道疾病占主要地位[2]，并且与心理因素有关[3]。目前, 国内期刊报道的灼口综合征治疗方法有多种，但至今尚无公认的治疗灼口综合征的最佳方法。

由于舌痛的发病机制尚未明确，因此在治疗中多局限于局部的处理。然而在临床中，有很多不能确定的特异性病因，因而在治疗上也就比较困难[4]。据报道，此烧灼感的强烈程度由中度到重度不等，并且在一天中可能发生变化。由于灼口综合征的病因学缺乏统一的观点，所以为患者建立统一的治疗方案极其困难。已经显示灼口综合征对个人的生活质量有消极的影响[5]。有文章表明中医对于舌痛治疗效果较好[6]，因而有必要探索舌痛发生的具体病机及治疗方案。

1 舌与五脏的关系

舌痛的病名在中医学中并无明确的记载，而历代古籍医案中的舌本痛、木舌、重舌、舌疮、舌生刺、舌烂等均相当于现代的舌痛。古人对舌的认识，早在《黄帝内经》时，就有了比较系统的了解，历代医家对于舌痛的论述也多有涉及，想要分析舌痛在中医中的病机，则首先需要了解与舌有关的脏腑。

1.1 舌与心的关系《素问·阴阳应象大论》中述：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心主舌，在窍为舌。”并且《灵枢·五阅五使》中也认为：“舌者，心之官也。”及《灵枢·经脉》中所言：“手少阴之别……系舌本。”可以看出舌为心之外候，心病可以表现出与舌相关的症状。也正如《素问·风论》所说：“心风之状……病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”因为心主舌，病情严重则舌本强而言不快,心和则舌能知五味，故诊在口。以及《素问·脉要精微论》中提出：“心脉搏坚而长，当病舌卷不能言。”心脉搏坚而长为太过之脉，太过则表示心火旺盛，火盛则病舌卷。故而看以看出，心与舌的生理病理关系极为密切。唐代医家孙思邈在《千金方·小肠腑方·舌论》中也提出：“舌者心主，小肠之候也”“若脏热，则舌生疮，引唇揭赤，若腑寒，则舌本缩，口噤唇青。”认为舌与心的关系最为密切，同时脏腑寒热也会影响到舌的病理变化。金代医家窦汉卿在《疮疡经验全书》中记录有：木舌、重舌、重齶、生疮和莲花舌5种舌的病理变化，其病因均和心火有关系。元代朱震亨在《丹溪心法·生疮》中提出：“口舌生疮，皆上焦热壅所致。”而上焦主要包括心肺，可以看出舌上生疮与心肺热盛也有关。清代医家陈士铎在《石室秘录·生疮》中提出：“口舌生疮乃心火郁热，而舌乃心苗，故先见此症。”可知陈士铎也认为舌与心的关系最为密切。

1.2 舌与脾的关系《素问·金匮真言论》中提出：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本。”从这句可以知道：脾开窍于口，病在舌本。另外在《灵枢·经脉》中：“脾足太阴之脉，起于大指之端……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”及“是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇……”“是动则舌本强”。还有《灵枢·经别》：“足太阴之正贯舌中”。《灵枢·经水》：“足太阴之正，上至髀，合于阳明，与别俱行上结于咽，贯舌中。”从以上可以看出脾通过经脉与舌本联系密切，脾病则舌本强、舌本痛。《灵枢·脉度》中描述的：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”口、齿、唇、舌在生理功能上，是与脾胃共同配合，以完成消化、吸收与输布水谷精微的一个综合器官，脾胃的病变，也常累及口齿唇舌，使之发病；明代医家楼英在《医学纲目·舌属心脾》中的观点也为“舌属心脾”。可以看出舌与脾通过经脉相互联系，脾主要与舌本直接相关，脾病则有舌本痛、舌本强的表现。这也与脾的生理功能密切相关，脾主运化，脾气主升，脾开窍于口，若脾胃健运，则气血津液则能上乘于口，若脾胃虚弱，则运化功能失常，饮食水谷无以转化为精微物质，津液无以上乘，则舌体失养而发生疼痛。

1.3 舌与肝的关系《素问·诊要经终论》中指出：“厥阴终者，中热嗌干，善溺心烦。甚则舌卷、卵上缩而终矣。”以及《灵枢·经脉》中描述：“肝者筋之合也，筋者聚于阴气，而脉络于舌本也。”由于肝主筋，筋聚阴气，故而肝病则表现为舌卷卵缩。

1.4 舌与肾的关系《灵枢·经脉》指出：“肾足少阳之脉……其直者……挟舌本。”“是主肾所生病者，口热舌干……”以及《灵枢·经别》中指出：“足少阴之正直者系舌本。”可以看出肾经在舌的病理变化是舌干；考《灵枢·卫气》中足太阴“标在背腧与舌本也。”“足少阴之标在背输与舌下两脉也。”经脉之“标”所在的部位，往往是该经循行所过的重点部位，与其主治病证的关系亦十分密切[7]。肾主藏精，若肾病则津液不能上滋则为口热舌干、咽痛、烦心等，正是由于水不上济，火盛于上所致。

1.5 舌与肺的关系《灵枢·经脉》指出：“手太阴之别……循经入于心中，系舌本，属目系。”及《素问·刺热》中指出：“先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。”可以看出肺与舌也有一定的联系，肺病则舌苔会相应地有所反应。

综上所述，《黄帝内经》中用络、散、挟、结、连等概括了经脉与舌的不同的联系方式；以舌、舌本、舌下概括了不同经脉在舌上所联系的不同部位[8]。其中，心经、脾经、肾经与舌本直接相关，而肝经主要与舌根有关系，肺经主要是通过经别与舌相联系。从而可以看出，舌与五脏相关，而主要与心肝脾肾相关。也正如元代医家危亦林在《世医得效方·舌之病能》中所论述的一样：“舌为心之官，主尝五味，以布五脏焉。心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之。”可以看出心为舌的主病之脏，且与肝脾肾有关系。相对而言，舌与肺的关系更多是反应在舌质舌苔上面，表现为疼痛者较少见。

2 舌痛的现代研究

对于舌痛，现代医家多从个人经验角度论治，多从心脾角度出发。如张凤琴[9]认为舌痛多由脾胃虚弱所致，临床应用补中益气汤加减治疗，疗效较好。马伟明[10]以“脾主口”“舌为脾胃之外候”等理论为基础，通过调理脾胃治疗舌痛，常获良效。李鲁杨等[11]应用益脾滋阴降火治疗，亦收效良好。梁色兰[12]认为舌尖灼痛多由心火上炎所致，应用导赤散加减治疗，疗效较好。而王新志[13]治疗舌痛，认为治疗宜心脾共调。亦有从肝肾角度论治舌痛，如宋强胜[14]应用知柏地黄汤治疗因虚火上炎所致的舌痛，临床收效。朱文浩[15]应用滋补肝肾法治疗舌痛，亦有疗效。

对于舌痛的治疗，有专家提出从虚实论治，如何伟[16]认为：舌疮当责之于火，但需分虚实，实火多以胃火、心火居多，治宜清热泻火为主。虚火多因阴血不足、虚热上扰所致，治宜滋补阴血、兼降虚火。王秀莲[17]也认为，治疗舌痛辨明虚实是关键。亦有专家认为应从多脏腑论治，如杨兵[18]认为舌痛病位多涉及心、肝、胃、肾，按病势缓急以急、缓类证分期辨证施治，针对病情配合活血、解郁、养阴等治法。高体三认为顽固性“口疮”标在心肝火旺，本在脾肾虚寒，总属肝脾肾三脏功能失调[19]。蔡春江[20]从心、肝、肺论治舌痛，认为其证属湿热偏盛者，当以泻火为主，兼清湿热，选用翘荷汤合化肝煎加减治疗，每每获效。张冬梅等[21]认为舌痛与心脾肾之间关系密切，在舌病的证型中，以热盛或夹湿者最为多见，亦有伴见肝肾阴虚或脾肾阳虚者。

综上所述，对于舌痛，现代医家多从个人经验角度论治，有从心脾角度出发，亦有从肝肾论治者，亦有学者提出应从多脏腑论治的观点，论述诸多，但很少有较为系统整理，故本文对之进行了整理。

3 舌痛与五脏证治

3.1 舌痛的病机探讨根据上述资料可总结为：舌痛的主病脏腑责之于心脾，并与肝肾相关。因而，我们根据脏腑的生理特性，归纳舌痛的病机为：脏腑功能异常，火热循经上扰，发作于舌而作痛。而对于舌痛的辨证，首先要辨清虚实；属于实证者：如心火亢盛，火热上炎，则会循经上扰于舌，导致舌痛；长期情志抑郁，肝气不舒，郁而化火，亦会循经上扰而舌痛；属于虚证者：如脾胃虚弱，则水谷不能转化为精微，气血津液无以上乘，则舌体失养而作痛；肝主筋，肝体失养，亦会导致舌体失养而舌卷卵缩、舌痛；若肾水亏虚，无以制火，阴火上乘，亦作舌痛。此外，虽有“舌上生疮，皆上焦热壅所致”的说法，但是临床所见，多因心火所致，舌痛因于肺者比较少见，如因肺热所致舌痛，可同样采取清热泻火的方法来治疗。

3.2 舌痛的临床治疗由于五脏与舌密切相关，舌痛虽然表现在局部，但其病机则责之于五脏，常见证型如下。

3.2.1 心火亢盛证舌痛属于心火亢盛者，一般多为舌质红，舌尖生疮，疼痛较甚，同时伴有心情急躁，大便干结，小便黄，治疗以清心火，利小便为主。以下是常见证型举例：清代医家陈士铎在《石室秘录》中记载：“口舌生疮，乃心火郁热，而舌乃心苗，故先见此证。法用黄连二钱，菖蒲一钱，水煎服一剂而愈，神方也。”此验方，黄连与菖蒲合用，黄连入心经而清心火，但考虑黄连有入肝脾经之患，故加单入心经之菖蒲，不杂之以各经之品，孤军深入，则效果立验，故而称之为“神方”。郭利平认为：从心论治舌疾的理论依据充分，并通过临床验案证明从心治疗舌痛，临床效果显著，值得借鉴和推广[22]。

3.2.2 肝胆火盛证舌痛因于肝胆火盛者，舌痛亦较剧烈，或可舌两边生疮，同时伴有情绪急躁易怒、胸胁胀痛等肝火症状，治疗以清肝泻火为主。以下是常见证型举例。明代医家薛己的《口齿类要》中记载：“一妇人善怒，舌痛烦热。用降火化痰等药，前症益甚，两胁作胀，服流气饮，肚腹亦胀，经行不止。此肝虚不能藏血，脾虚不能统血。用加味归脾汤加麦门、五味而愈。若因暴怒而患前证，用小柴胡加丹皮、山栀。血虚者，用八珍，加参、术、柴胡、山栀、丹皮。虚甚，须加炮姜。”此例病案先以肝火证出现，然而治疗不当，导致肝脾血虚。从此例可以看出，肝脾血虚，肝火都会导致舌痛，临床辨证要仔细辨别。

3.2.3 脾虚失养证舌痛因于脾虚者，舌痛多不甚，或表现为麻木、肿胀、舌质较淡，同时伴有纳食减少、腹胀、便溏等脾虚症状，治疗以健脾益气养血为主。以下是常见证型举例。《口齿类要》还记载一病案：“仲侍御多思虑，舌作痛。用苦寒降火药，发热便血，盗汗口干，肢体日瘦。此脾气亏虚而血虚有热。用加味归脾汤而愈。”此例患者因思虑太过而伤脾，此种舌痛发作需仔细鉴别，不可一见舌痛便清热降火，须知脾虚亦可导致舌痛。胡佑志[23]临床应用黄芪建中汤治疗舌痛，也取得良好效果。

3.2.4 肾阴虚证舌痛因于肾阴虚者，多为隐痛，痛势不剧，同时伴有腰膝酸软、盗汗、两颧潮红等肾阴虚症状，治疗以滋阴降火为主。以下是常见证型举例。《口齿类要》有一病案为：“一男子不慎酒色，冬喜饮冷，舌作痛，小便频数，舌裂痰盛，此肾水枯竭，阴火无制，名下消，用加减八味丸而愈。若寸脉洪数有力，多饮少食，大便如常，口舌生疮，大渴引饮者，名上消，是心移热于肺，用白虎汤加人参汤治之。”此验案是酒色伤肾，肾水枯竭，阴火上乘于舌，故而用八味丸滋阴补肾，肾水得以滋养，虚火得以下行，火热去则愈。另外，王邦才[24]也认为舌痛是内在脏腑诸多疾病的外在表现，临床应用三才封髓丹，采用益气养阴、清热化痰的方法治疗舌痛取得良好效果；彭于治等[25]临床试验研究证明左归丸治疗灼口综合征具有较好的效果。

4 结语

舌痛的病位在舌，而主病之脏腑为心脾，并与肝肾相关。当然，在大多数情况下，舌痛仅仅是内在脏腑疾病的一个外在征象，我们应当运用中医的辨证思维司外揣内，再结合四诊的情况来综合考虑。

在舌痛的治疗中，中医更看重的是整体，根据舌痛的特点及相关症状，辨证分析其相关脏腑虚实，故而在效果上，相比于西医的单纯局部治疗会更有效。

心理因素对舌痛确有影响[26]，最常见的因素包括有焦虑、抑郁、恐癌和癔症。情绪心理因素在舌痛中的地位日益受到重视，如黄志权[27]认为灼口综合征更重在心理治疗。然而在中医领域，情志问题也是我们临床中比较重视的一个环节，故而在临床治疗中，遇到有情志方面问题的舌痛患者，酌情使用香附、郁金、佛手、紫苏梗等疏肝解郁之药，想必效果也会很理想，而这一问题值得进一步研究。