袁金声教授运用经方治疗急重症验案3则*

王文佳 胡 芳 廖 越 徐 丽 袁金声

袁金声教授系贵州省首批名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长《伤寒论》理论研究及伤寒方(经方)临床运用，对心脑血管疾病、消化系统疾病以及其他内科杂难病等多有研究。从医五十余载，其间亦遇急重症患者，辨证论治，活用经方，屡获奇效。笔者有幸侍诊于侧，现将袁师经方治疗急重症验案，兹选3则，介绍如下。

1 吴茱萸汤治疗胃神经官能症重症呕吐案

胡某某，男，78岁。2017年4月14日初诊。恶心呕吐9个月。继往有慢性胃炎史，与家人争吵后病发呕吐，期间2次住院，行B超、胃镜检查、血液分析与粪便化验等检查，已排除器质性病变，西医诊断为胃神经官能症，予镇静、止呕及营养性支持治疗，病情未能控制，进食及服药皆吐，针灸治疗时晕针严重，体重急剧下降，卧床不起，饮水亦吐。遂由家人用轮椅推至袁师处就诊。刻诊见精神萎靡，形体消瘦，面色黎黑，颧骨高耸，眼窝深凹，皮肤松弛，肢体欠温，触其手部冰冷，语音低微，不欲言，家属述其食后即吐，呕吐物为胃内容物及清水，伴恶心呃逆，不欲食，便秘。脉微细，舌质淡带瘀斑，苔白滑。诊为呕吐，脾胃虚寒，予吴茱萸汤加味。吴茱萸6 g，陈皮10 g，法半夏9 g，党参10 g，茯苓10 g，炮姜6 g，木香10 g，黄连3 g，槟榔16 g，焦三仙各15 g，生姜3片。予6剂，水煎服，日1剂。因患者貌似恶病质，建议其做全身PET-CT，以排除肿瘤因素。少食多餐，注意休息，预防感冒。

2017年4月21日二诊，服药后恶心感渐减，呕吐次数明显减少，上周吐3次，其中1次为清水，伴有呃逆，乏力，纳差，用开塞露大便2～3日1行，质软，脉舌同前。患者已做全身PET-CT，排除肿瘤因素，继续予吴茱萸汤加味治疗。守方如前，加味如下：党参量加至15 g，加强其健脾益气之功，予六剂。

2017年4月28日三诊，服药后1周未吐，呃逆止，纳差，乏力，排便无力依赖开塞露，不用不排。脉细，舌质淡瘀斑减少，白腻苔退。患者气虚明显，加强健脾益气，予吴茱萸汤合补中益气汤加减治疗。

2017年5月5日、5月12日四诊、五诊，病情无变，守方同前。

2017年5月19日六诊：药后已无恶心呕吐及呃逆，手渐温，有饥饿感，饮食恢复，大便2日一行，自行排出，脉弦滑，舌淡瘀减，苔薄白。病愈，后予附子理中丸调理脾胃。

按：患者素来体虚，脾胃虚寒，运化无力，水谷停留，寒浊内生，加之情志刺激，胃气上逆，食浊随气上逆，而致恶心呕吐；呕吐日久，耗伤胃气，中寒更甚，不能化生水谷精微，四肢筋脉失养，故见形体消瘦，皮肤松弛，眼窝深凹，肢体不温等症；语音低微，不欲言，排便难均为气虚所致；气虚血瘀故见面色黎黑，舌带瘀斑，脉微细，舌质淡苔白滑皆为中焦阳虚之象，故本案诊为脾胃虚寒之呕吐。结合本案袁师采用温中和胃，降逆止呕之法，方取吴茱萸汤加味。方中吴茱萸为主药，其性味辛苦热，辛热可温胃散寒，苦温可燥湿降浊，阳回则寒自散，浊自降，故有温胃散寒，降逆止呕之功；配以呕家圣药生姜，助其散寒止呕；干姜、半夏温中降逆，党参、白术、茯苓、焦三仙健脾生津, 既扶脾胃之虚, 亦兼顾呕吐津伤，黄连辛开苦降，陈皮、木香行气消滞，诸药合用，共奏温中和胃，降逆止呕之功。气虚明显，加补中益气汤健脾益气；病久及肾，阳气衰微，可合附子理中丸增强温阳健脾之功。袁师指出患者呕吐时长，病情重，体质虚，脾胃衰弱，化源不足，易生变证，应及时诊治，防止后天之本衰败。

2 真武汤治疗慢性心力衰竭重度水肿案

师善红，男，46岁。2017年12月20日初诊。全身水肿，伴心悸喘逆1个月。自述患原发性高血压28年，因工作繁忙从未系统正规治疗。近1个月频发心悸，胸闷，喘息气逆，倚息难以平卧，夜不能寐，端坐呼吸，动则气促，疲乏，畏寒肢冷，小便少，面部、上肢浮肿，双下肢沉重感，腹部胀满，阴囊水肿如15公分直径大之水球，行走困难，双下肢高度水肿，按之如泥，指压痕(+++)，心脏扩大，舌质淡，苔白滑。BP：90/60mmHg。心电图示：1.窦性心动过速，2.V5、V6导联，ST段下移，3.左房增大。诊其为：水肿，证属阴水，阳虚水泛。拟方真武汤加减。炮附片(先煎去麻)10 g，黄芪25 g，党参15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，车前子(布包)20 g，薏苡仁20 g，防已20 g，桂枝10 g，猪苓10 g，生龙骨、生牡蛎(布包先煎)各30 g，炙甘草10 g，木香10 g，生姜3片。予4剂，水煎服，日1剂。因其病情严重，建议其住院治疗。嘱其低盐饮食，卧床休息，预防感冒。

2017年12月24日二诊：因其自身原因拒住院治疗。服药4剂后，面部浮肿、心悸稍减，下肢水肿消退不明显，夜仍不能平卧，入睡困难，但气促减轻，小便稍多，腹部依旧胀满，阴囊水肿如前，舌淡，苔白，脉沉细弱，BP：110/70 mmHg。守方如前，加减如下：炮附片量加至15 g，加强其温肾助阳之功，因其腹部胀满明显方中加厚朴20 g，大腹皮20 g用以燥湿理气、化湿行水。予3剂。

2017年12月27日三诊：服药后小便增多，面部浮肿已退，下肢水肿及阴囊水肿消退明显，腹部胀满减轻，入夜已能平卧，入睡3～4 h，疲乏，精神差，畏寒肢冷，舌质淡，苔白滑，脉沉，BP：140/80 mmHg。继续予真武汤加减。水肿消退明显，故酌情减炮附片用量为9 g，腹部胀满减轻故去厚朴、大腹皮，加莱菔子20 g除胀利水。予4剂。

2017年12月31日四诊：服药后下肢水肿及阴囊水肿已消退，腹部胀满已无，夜能平卧入眠，精神、饮食好转，手足复温，甲盖红润，大小便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉沉，BP：143/80 mmHg。继续予真武汤加减。因其水肿已明显消退故缓慢减少附子用量，炮附片减至7 g，茯苓减至15 g，余药不变，予4剂。后随访，患者已恢复日常生活。

按：本案患者久病及肾，肾阳衰微，气化无权，水无所主，水湿泛溢，故见面浮，全身水肿，腰以下为甚等症；阴水日久，水气上犯，凌心犯肺，而见心悸、喘逆、倚息难以平卧、端坐呼吸等阳虚水泛之证。故诊为“水肿”，证属阴水，肾阳衰微，水湿上泛。本虚标实，且标实为重，本虚亦甚，袁师选用真武汤加减治疗。方中附子大辛大热，以壮肾阳，肾阳得复，则坎阳鼓动，而水有所摄[1]；生姜宣散，佐附子有助阳散水之意；黄芪、党参、白术健脾益气，脾健湿运，使水有所制；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子淡渗利湿，其中茯苓不但可助白术健脾，于制水中有利水之用，重用茯苓还有助炙甘草益心气，利水湿之功；桂枝通阳化气；龙骨、牡蛎定志安神；木香、当归行气活血，通络利水；芍药敛阴作反佐，以监制附子刚燥之性。诸药合用，标本兼治，共奏温肾助阳、化气行水之功。袁师指出患者本虚标实，虽用药标实易除，但本虚难填，然虚实互呈，相互影响，日久，或不注意调养仍可反复发作，嘱其坚持长期治疗，维持血压正常，保持精神乐观，饮食有节，尤甚不宜过度疲劳，以防斫伤真元。

3 赤石脂禹余粮汤治疗滑脱不禁案

单继莉，女，70岁。2018年3月23日初诊。泄泻1周，呈水样泻，近2日滑脱不禁。患者曾腹泻10余年，糖尿病10余年，伴有慢性肾功能衰竭，于2015年3月至今一直就诊于袁师处，通过2年多的调理(补肾健脾养血为主)，患者泄泻已止，血糖控制理想，肾功能有所恢复,血红蛋白趋于正常范围。1周前食用黑芝麻牛乳饮料后，大便次数增多，肠鸣即泻，甚则1日10多次，便质稀溏，近2日，便呈水样泻，排便不能控制，滑脱不禁，腿软无力，由家人搀扶至诊室，症见：面色苍白无华，眼窝凹陷，精神萎靡，形寒肢冷，不欲食，语音低微。脉细弱，舌质淡苔白。诊为滑脱不禁，证属脾肾阳虚，下元不固。方用赤石脂禹余粮汤。炮附片(先煎去麻)6 g，干姜6 g，党参15 g，焦术15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，车前子(布包)20 g，芡实20 g，赤石脂30 g，禹余粮30 g，乌梅炭10 g，煨诃子7 g，醋渍石榴皮20 g。予3剂，水煎服，日1剂。因其病情严重，建议其住院治疗。嘱其服药后若腹泄止，停药。

2018年3月28日二诊：患者自述服上药第二剂腹泄止，停药。2018年3月26日入院，进行补液、纠正酸碱失衡等治疗。现大便每日1～2行，便质稀溏，腹偶有不适，无肠鸣，乏力，手足冰冷，能自行走动，面白无华，可少量进食，脉细弱，舌质淡苔白。此为中焦虚寒日久伤及元阳所致，予温阳健脾之法，方用附子理中丸加减。后每周仍坚持于袁师处调理脾肾，泄泻未发。

按：患者腹泻日久，袁师一直予温补脾肾之法，如理中汤等为其调理，诚如《伤寒论》云：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”[2]。患者体弱久病，肾阳受损，命门火衰，脾失温煦，又因食入寒饮，复伤中阳，脾失健运，水谷不化，升降失调，清浊不分，故大便次数增多，肠鸣即泻，水样便，滑脱不禁、眼窝凹陷等症；气随津脱，故见腿软无力，语音低微；面色苍白无华，形寒肢冷，不欲食，脉细弱，舌质淡苔白均为一派脾肾阳虚之象。诊为肾阳虚衰，下元不固，滑脱不禁之症，方选赤石脂禹余粮汤加减。赤石脂甘温酸涩，重镇固脱，禹余粮性平无毒，敛涩固下，二药皆入大肠经，合用直达下焦，收涩止利固脱，为治下元不固，滑泄不禁之要药；乌梅炭、煨诃子、醋渍石榴皮三者酸涩性温，归大肠经，强涩肠止泻之功；制附子、干姜、芡实温补肾阳，以固下元；党参、焦术、炙甘草、茯苓、车前子健脾益气，渗湿利水。诸药共奏涩肠固脱、温阳利湿之功。辨证准确，二剂泻止，可谓“效如桴鼓”。

4 结语

随着现代医疗技术的不断发展，绝大多数急重症患者选择西医治疗，故笔者随师临证所遇急重症患者较少，但中医急重症辨证论治有着悠久的历史和丰富的经验，对中华民族健康作出了巨大贡献，不应被忽略[3，4]。早于春秋战国时期《素问·至真要大论》概括的病机19条中就有5条急症病机[5]，东汉张仲景所著《伤寒杂病论》以六经辨证为提纲，对急性热病总结出一套完整的理法方药证治规律[6]，如厥症辨析所用回阳救逆的四逆汤类，现仍是临床治疗急重症行之有效的经方[7]，对后世内科急重症的处理起到了承先启后的作用。袁师原为贵州中医大学伤寒教研室主任，从医五十余载，善用经方，赞仲景方组方严谨，配伍巧妙，味少力宏，用之得当，效如桴鼓，屡起沉疴。