临床药师参与1例食管癌术后吻合口瘘感染的药学实践

2020-03-03冯佳媛朱贲贲

国际感染病学(电子版) 2020年3期

冯佳媛，朱贲贲

1.内蒙古医科大学第四附属医院，内蒙古包头 014030；2.内蒙古医科大学附属人民医院，内蒙古呼和浩特 010020

食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，临床目前的治疗方法以手术为主，但术后吻合口瘘是其严重并发症，可引起严重的胸部或纵隔感染，而感染又进一步加重吻合口瘘，如果不能及时有效的抗感染，便会危及生命，所以及时控制感染有利于瘘口的愈合和改善患者的预后[1]。现将本案例抗感染治疗方案进行分析和讨论。

1 病史简介

患者，男，70岁，于1周前出现吞咽困难，同时出现黑便，胃镜结果回报：食管-贲门-胃底粘膜隆起，考虑食管癌？取活检，病理结果回报：贲门-胃底腺癌。2018年12月15日于我院行剖左胸探查部分食管部分胃切除食管胃弓下吻合术+淋巴结清扫术。

2 抗感染治疗经过

术后第4天，患者术后体温波动在38.0-39.0℃之间，WBC 21.2X109.L-1，N%90%，hs-CRP 252mg/L，胸片示：胸腔积液。胸水引流液380mL，医生考虑术后感染可能性大，将围术期预防用药方案头孢孟多升级为头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h+左氧氟沙星0.4g qd。

术后第6天，患者体温高于40.0℃，WBC25.2X109.L-1，N%92%，hs-CRP 323 mg/L，PCT 71ng/mL，胸水引流液425mL，双肺出现干湿罗音，反复送痰和胸水分泌物培养均阴性，医生认为感染目前未控制，遂请临床药师会诊协助抗感染治疗。调整后抗感染方案为利奈唑胺0.6g q12h+美罗培南1.0g q8h，并建议充分胸水引流，反复送检，积极寻找病原学依据，医生采纳。

术后第9天，患者无发热，此时胸腔引流液培养回报：屎肠球菌（D群），敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、四环素、替加环素，维持目前抗感染方案。

术后第24天，患者体温维持在36.0-37.2℃之间，WBC8.8X109.L-1，N%69%，hs-CRP 105mg/L，PCT＜0.1ng/mL，胸水引流液430mL，目前感染指标明显好转，遂停用抗菌药物，继续保持胸腔引流。

3 临床药学监护

患者术后持续高热6天，胸痛3天，抗菌药物从头孢孟多钠升级为头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星，但临床症状逐渐加重。医生认为患者胃肠引流液清亮、引流管通畅，且多次痰、胸水培养示均无细菌生长，故暂不考虑吻合口瘘。但药师认为，对于食管癌术后48h仍持续高热不退伴全身中毒症状的患者需高度警惕吻合口瘘。药师根据美国外科感染学及美国感染病学会（IDSA）指南评判标准，怀疑患者吻合口瘘的可能性大。邱龙【2】等人分析可知吻合口瘘感染病原菌分布G-菌占64%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主；G+菌占32%，以金黄色葡萄球菌、肠球菌属、草绿色链球菌为主，真菌占4%。药师分析总结：①患者术后使用头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星，可覆盖大部分上述致病菌，但不包括肠球菌。虽然肠球菌在吻合口瘘发生后导致胸腔感染的菌群中较为少见，但由于肠道细菌菌群移位，有感染的危险因素【3】，因此药师推测致病菌可能是肠球菌。而后续患者两次胸腔引流液培养均为屎肠球菌，培养结果充分证实这一推测。针对肠球菌感染的治疗一般推荐万古霉素或利奈唑胺等。②评估患者生理、病理状态及相关实验室检查，选用肝肾毒性相对低的利奈唑胺；③患者术后持续发热，不排除院内感染【4】，而院内感染多为产ESBLs的G-菌，结合患者已使用头孢哌酮舒巴坦三日，感染指标无改善趋势，病原菌是否单一或复杂不明确，因此联合美罗培南，最终抗感染方案为利奈唑胺0.6g q12h联合美罗培南1.0g q8h。