浅析功能性腹胀从疏肝通调而治

谭为华，肖光志，潘传慧，丁 蓓，曾 珍

（重庆市北碚区中医院，重庆 北碚 400700）

功能性腹胀主要是指反复发作的腹部胀满感，可用肉眼观察到或不可观察到的腹胀，同时不符合其他功能性肠病或胃十二指肠疾病的诊断［1］。2003年有文献报道功能性腹胀患病率为11.0%［2］，2008年报道发病率达到了人群的25%，以女性为主，其发病率有逐年增高的趋势，所以越来越受到人们的重视［3］。功能性腹胀病因复杂，发病机制尚不清楚，目前认为可能与肠道气体的堆积、食物不耐受、肠道液体潴留、腹壁肌肉薄弱、内脏感觉动力功能异常及心理因素等多种因素作用有关［4］。如不及时处理，可导致各脏器储备能力下降，免疫力降低，容易发生并发症和后遗症［5］。本病目前尚无特效药物治疗，西药多给予胃肠动力调节治疗、心理治疗及抗焦虑、抗抑郁等治疗以控制患者临床症状，减轻患者痛苦，但由于西医治疗效果并不理想，且极易复发，进而导致患者需长期服用药物且不良反应多等情况发生［6-7］。由于功能性腹胀在人群中的发病率逐年升高，现代医学对其发病机制尚不明确，故导致其治疗效果不佳［8］。而中医治疗本病具有独特优势，可根据患者临床症状对症治疗，且不良反应少。笔者在临床工作中运用自拟方柴胡导滞汤治疗肝气郁结、湿热积滞证型的功能性腹胀屡获良效。现本文从功能性腹胀的病因病机和治法、柴胡导滞汤组方依据以及配伍特点等方面展开阐述，并辅以临床经典病案介绍，以期为功能性腹胀的治疗提供一些新的思路，供各位同道参考。

1 中医对功能性腹胀病因病机的认识

功能性腹胀属中医学的“胀满”“痞满”“聚证”等范畴。有关功能性腹胀的记载最早见于《黄帝内经》，而后世医家对其理论进行不断补充和完善，为治疗本病奠定了基础［9］。《素问》有“诸湿肿满，皆属于脾”“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏，入五脏则 䐜 满闭塞”的记载。明·王肯堂《证治准绳》云：“七情内伤、六淫外感、饮食失节、房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳升阴降而成天地不交之否。清浊相混，隧道壅滞而为热，热留为湿，湿热相生遂成胀满。”“脾为阴中之太阴……脾同阴水之化。脾有余则腹胀满食不化……脾盛乃大寒为胀满。”说明导致功能性腹胀的因素有饮食、情绪、气候、劳倦内伤等。

现代中医学者对功能性腹胀的病机有了进一步认识。功能性腹胀的发生与肝脾胃肾四脏密切相关，但通常均与脾胃有关，气滞、脾虚、痰湿等不同原因均可引起脾胃失常，中焦气机不利［7，9-15］。林晓明等［16］认为其病机为脾失健运，脾胃气机壅滞，可分虚实两端，虚者有气虚、阳虚，实者有气滞、食积。功能性腹胀多虚实夹杂［12］，詹原泉等［17］认为其病机为中焦脾胃虚寒，夹杂湿邪，合而影响脾胃功能，升降失调。刘喜新教授认为其病机为脾胃气机失常，多兼郁证，日久生痰湿［18］。岳沛芬则认为其病机为肝气郁滞加湿热蕴脾导致脾失健运［19］。由此可见，对功能性腹胀病机的认识，当代学者们提出了很多观点，但认为其基本病机是脏腑气机失调，一般是中焦气机不利，脾胃升降失职所致［10］。

2 功能性腹胀肝气郁结、湿热积滞证型的形成机制

功能性腹胀在临床上可表现有腹胀、两胁肋走窜胀痛、纳差、大便秘结、苔黄腻，辨证为肝气郁结、湿热积滞证型。中医学认为肝主疏泄，有调畅气机之功。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”叶天士在《临证指南医案》中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《景岳全书·痞满》曰“怒气暴伤，肝气未平而痞。”表明肝气怒而上逆，以致胃失和降成痞［20］。胃主受纳，具有腐熟水谷、传化糟粕的作用，为六腑之一，以通降为顺，脾与胃同属中焦，主运化水谷之功，肝之疏泄失职则横逆犯胃［7］，故本病主要涉及肝、脾、胃三脏。现代人工作和生活压力大，生活节奏紧张，易致肝气郁滞，失于疏泄，影响人体气机运行，则两胁肋走窜胀痛；脾胃为气机升降之枢，脾胃运化失健，则升降失常，脾不升清，运化失司，则腹胀；胃失和降，则纳差；加之多食肥甘厚味，生湿蕴热，损伤脾胃，脾胃运化失司，中焦气机升降失常，腑气不通，故大便秘结；舌苔黄腻为湿热征象。

3 柴胡导滞汤的来源、组成及配伍特点

柴胡导滞汤方由《伤寒论》中的四逆散合《太平惠民和剂局方》中的逍遥散加减化裁而成，是我们在长期的临床实践中集多年经验的积累运用疏肝通调的思路而总结出的治疗肝气郁结、湿热积滞证型的功能性腹胀的验方。此方旨在疏肝解郁、健脾消食、通腑泄热，方药组成：柴胡、白芍、当归、白术、枳实、麦芽、火麻仁、木香、莱菔子、草决明、玄参、生地黄。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以条达为君药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；当归甘辛苦温，养血和血，且其味辛散，乃血中气药；白芍、当归与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。枳实苦辛微寒，行气化滞除痰，解气滞之腹痛胀满；白术甘苦性温，健脾燥湿，配以枳实理气以通降气机，升降并用，且可防枳实攻积伤正；木香行气散结，消痞除胀；莱菔子消食下气，长于消麦面痰气之积；麦芽消食和胃，除已停之积；火麻仁润肠通便；草决明味苦、甘、咸，性微寒，泄热润肠通便；玄参甘苦咸性寒，滋阴降火，泄热软坚；生地黄甘寒质润，助玄参滋阴增液，泄热降火，玄参配以生地黄防香燥理气之品伤阴，共为佐药。诸药相伍，标本兼顾，使中焦气机升降畅达，肝气调达，湿热得除，脾胃运化复常。

4 疏肝通调法治疗功能性腹胀的组方思路

脾胃气机升降失调是功能性腹胀的主要病机，并贯穿疾病始终，因此治疗功能性腹胀的关键是调畅气机，尤其是调理脾胃气机之升降，具体体现在“通”和“调”两方面，其中“通”是“调”的基础，“调”是“通”的目的和补充［21］。从肝气郁结、湿热积滞证型功能性腹胀的脏腑气机失调形成机制来看，治疗需围绕着“疏肝”这个中心，以清除湿热积滞为基础，目的是使脾胃气机之升降复常。“通”是保持气、血、津液正常运行、脏腑功能协调的基础，而各种致病因素常导致郁、结、壅、滞等“不通”的病理状态［21］。“通可去滞”，重视“六腑以通为用，以降为顺”的生理特性，通降法通过调畅肠腑气机，使胃气得降；同时梳理一身气机，降气佐金平木，一举两得［12］。清·汪昂《医方集解》云：“饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行。”胃腑通降失常，则传化无力，以致水反为湿谷反为滞［22］，阻滞气机，湿滞蕴而化热，在病机上形成胃气不能顺降的恶性循环。通过通腑可将水谷所化湿热从大便而去，方中的莱菔子不仅可消食除胀，更有泄热降气化痰湿之效，通降之性的木香、枳实，亦可不同程度消食化滞除痰湿，火麻仁、草决明泄热通便，使胃腑通畅，消积滞则无生痰湿之源，打破此恶性循环。张锡纯《医学衷中参西录》云：“大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。是治此证者，当以通其大便为要务，迫服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”［23］可见病理上胃气不降加剧肝气上逆。因大肠与肺相表里，腑气不降则肺气亦不降，降胃腑即降肺气，肺气降则肝气平，即“佐金平木”之意［12］。方中的枳实、莱菔子为通腑降气之品，通过降胃气，使大便通畅从而平降上逆肝气。“调”是从中医整体观出发，针对某一脏腑及相关脏腑气机失调、形神失统以及人与环境不协调等方面而设，使“失调”者“调”，旨在气机畅达的前提下，使气血津液调和，脏腑功能协调，情志调畅，饮食起居有常［21］。所以调和肝脾，疏肝和胃归属于调和脏腑。肝为将军之官，主一身之气机，若情志抑郁，郁郁寡欢，或情绪紧张，可导致肝气郁结，疏泄不及，致木郁土壅；若恼怒伤肝，疏泄太过，则可致肝木横逆犯胃，即谓“怒气暴伤，肝气未平而痞”。方中的柴胡疏肝解郁，配以白芍、当归补肝养阴，体现肝脏体阴用阳，同时预防香燥理气伤阴；白术补益脾胃，配以枳实理气以通降气机，枳实与白术相伍以升降并用。本方疏肝解郁、调和肝脾配合通降之法即体现了“通”和“调”的有机结合。合理的生活方式也会起着“调”的作用，因此在药物治疗的同时，要避免不良情绪的影响，饮食以清淡易消化为宜，少食或不食难消化、易胀气的食物，忌烟酒，适当劳作，只有药物与合理的生活方式结合才能取得最佳疗效［16］。

5 典型病例

患者，女，39岁，已婚。2017年3月12日初诊。主诉：腹胀6天。患者6天前因家庭矛盾后心情郁闷，加之多食肥甘厚腻之品后开始出现腹胀，以上腹部较重，饮食后更剧，伴有两胁肋走窜胀痛，不欲饮食、呃逆，口干不欲饮，夜寐差，大便秘结，无腹痛，无发热，无反酸、烧心，在私人诊所就诊，给予促胃肠动力药治疗后病情未见明显改善，遂来我院就诊。查体未发现阳性体征。行血常规、大便常规及肝功能等检查均未见异常。腹部超声示胀气明显。腹部立卧位片未见液气平面等肠梗阻征象。舌红苔黄腻，脉弦滑。既往史：偶稍有腹部胀满感，可自行缓解，作相关检查无异常发现；无其它特殊病史。西医诊断：功能性腹胀。中医诊断：痞满（肝气郁结、湿热积滞）。治法：疏肝解郁、健脾消食、通腑泄热。予柴胡导滞散：柴胡 10 g，白芍 15 g，当归 15 g，白术 20 g，枳实15 g，麦芽30 g，火麻仁20 g，木香 10 g，莱菔子20 g，草决明30 g，玄参25 g，生地黄25 g。配合调畅情志和饮食调养。3剂，水煎服，每日1剂。2017年3月16日复诊，患者已解出大便，腹胀明显减轻，两胁肋走窜胀痛减轻，食欲改善，呃逆减轻，口干减轻，夜间睡眠改善。原方继服2剂而愈。随访半年未见复发。

按语：患者因家庭矛盾导致其情志抑郁，肝失疏泄，肝气郁结，而肝属木，脾属土，木郁克土；加之多食肥甘厚味，生湿蕴热，损伤脾胃功能，导致脾胃运化失司，中焦气机升降失常而发病。故治疗上予以疏肝解郁、健脾消食、通腑泄热。采用柴胡导滞汤内服，同时配合调畅情志和饮食调养，使中焦气机升降畅达，湿热得除，脾胃运化复常，获得满意疗效。