输卵管通畅性检查方法的临床进展

边锦霞，侯静，王胜利

女性未避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症。意大利学者La Fianza等[1]提出女性不孕症发生率约为6.6%～26.4%，其中输卵管病变因素占不孕女性病因的32%～45%。荷兰学者van Rijswijk等[2]提出女性不孕症发生率约为20%，其中输卵管病变因素占不孕女性病因的43%。我国学者提出中国女性不孕症发生率约为25%[3]，其中输卵管病变因素占不孕女性病因的20%～50%[4-5]。综上输卵管病变在所有女性不孕病因中居首位，故而检查不孕症女性输卵管是否通畅尤为重要。目前临床中检查输卵管通畅性的方法有输卵管通液术、子宫输卵管X线造影（hysterosalpingography，HSG）、子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy）和腹腔镜输卵管通液术检查，综述以上几种检查方法的适用范围、应用特点和不良反应，并对输卵管通畅性检查方法进行总结，对HyCoSy进行展望。

1 输卵管通液术

输卵管通液术可用于女性不孕症病因的检查。Shah等[6]提出女性不孕症病因中92%～100%由输卵管因素引起。Rajesh等[7]报道，输卵管通液术适用于初步检查输卵管是否通畅。输卵管通液术的特点是盲通，推注者根据手中输卵管通液器传递的压力大小判断输卵管是否通畅以及通畅程度。由于这种检查方法受盲通技术局限，检查之后仍需其他检查方法补充。Singh等[8]提出，输卵管通液术与HSG、HyCoSy、腹腔镜输卵管通液术相比，假阳性率高，评估存在主观差异，易受患者情绪影响。Christianson等[9]认为输卵管通液术的敏感度比HSG、HyCoSy、腹腔镜输卵管通液术低，因此该方法目前在临床中不常用。

输卵管通液术的推注液需配置，配置方案：庆大霉素8万U+地塞米松5 mg+0.9%生理盐水20 mL或者0.9%生理盐水25 mL+糜蛋白酶4 000 U+硫酸庆大霉素8万U[10]，学者对上述推注液进行研究表明，输卵管通液术在缓解粘连的同时对不孕症患者的子宫生理功能有保护和恢复作用，可有效减少宫外孕等并发症的发生率。

2 HSG

2.1 成像原理 X线的成像原理是X线穿过人体后由探测器探测的模拟信号直接数字化而形成数字影像[11]。造影检查是将对比剂引入人体器官内或者其周围，造成密度差以显示人体内的组织器官的形态及功能。在HSG检查过程中将碘油作为对比剂通过通水管注入子宫腔内，碘油沿输卵管缓慢弥散入盆腔，在模拟信号直接数字化下形成影像，根据碘油在输卵管管腔内的分布判断输卵管的通畅性[12]。

2.2 适用范围 Tros等[13]及中华医学会放射学分会介入专委会妇儿介入学组[14]均认为，HSG是目前临床检查输卵管通畅性中应用最为广泛的方法，是输卵管通畅性检查的首选方法。

HSG的对比剂有两种——油剂（碘油和生理盐水的混合液）和水剂[15]。该检查在门诊就可以完成[16]，是输卵管通液术的补充。医师可观察子宫形态，并根据对比剂分布以及其在盆腔弥散情况评价输卵管通畅性。HSG具有一定的技术局限性，检不出子宫肌层和盆腔病变[16]。Pala等[17]研究报道称HSG具有辐射性，对于育龄期女性的影响不确定。Vahdat等[18]发现部分患者对碘油过敏，出现荨麻疹、皮肤瘙痒等症状。在推注碘油过程中，患者可主观感受推注器所传导的阻力，HSG术后绝大多数患者疼痛程度在Ⅱ或Ⅲ级[19]。Unlu等[20]认为非甾体类抗炎药能缓解患者的疼痛。HSG的局限性包括检查时间过长，盆腔弥散情况需在24 h后观察，术后需口服抗生素类药物预防感染[21]。

2.3 有效性评价 Dreyer等[22]对HSG组与非HSG组进行比较发现，HSG组术后6个月自然受孕率增加 6%（95%CI：1.26～1.73），HSG 组术后 24 个月自然受孕率增加 11%（95%CI：1.16～1.70）。Lim 等[23]报道HSG组与非HSG组比较，HSG术后6个月自然受孕率增加，表明HSG检查在提高不孕女性受孕率方面具有一定的疗效。Mardanian等[24]研究发现HSG与DLS 检查结果的一致性（Kappa）为 0.78～0.85，表明HSG检查输卵管通畅性的准确性较高。Tros等[13]分析了215例随机接受HSG和DLS检查的不孕症患者，HSG的阳性率为79.3%，DLS的阳性率为87.5%；HSG的疼痛评分为5.4，DLS的疼痛评分为4.7，2组并发症发生率比较差异无统计学意义（DLS为2.8%，HSG为0.7%），HSG检查具有临床应用价值。

3 HyCoSy

3.1 成像原理 HyCoSy是子宫输卵管实时三维超声造影，van Rijswijk等[2]将其称为子宫输卵管泡沫成像。常规超声造影成像方式为基波和谐波成像[11]。加入具有微泡外壳的第2、3代超声造影剂后，微泡外壳在一组连续超声脉冲波的推动下不断发生变形，正弦波时微泡被压缩，负弦波时微泡被迅速膨胀，在超声波能量低时微泡压缩－膨胀是对称的，回声信号频率与超声发射波相同，生成基波影像，但是图像质量一般。当超声波能量增强时，微泡压缩－膨胀呈非对称性变化，这时回波信号发生畸变，产生与发射频率不同的谐波信号。微泡产生的谐波比周围组织所产生的强几十倍甚至上百倍。接收到的谐波信号有助于提高信噪比，使图像更为清晰[25]。

3.2 适用范围 目前HyCoSy在临床应用中仅次于HSG，国内大多学者认为HyCoSy在临床应用中有推广价值[14]，很多国外研究者报道其可以取代HSG成为输卵管检查的首选检查方法[18-20]。

HyCoSy的造影剂可分为2大类[26]：一类是生理盐水、葡萄糖和过氧化氢复合物——超声晶氧等负性造影剂；另一类是双氧水、声诺维（Sono Vue）、Echovist、Infoson等正性造影剂。医师将超声诊断仪切换至实时三维造影模式，推注超声造影剂（弹丸注射法和连续滴注法），在实时三维条件下形成集子宫、输卵管、卵巢一体化的可视化动态图像，实时观察子宫、输卵管、卵巢及盆腔病变[27]。

国外研究认为，HyCoSy的优势为可视化、实时动态、无辐射、廉价及操作简单、检查时间短，其次患者所承受的疼痛程度较HSG轻，大多数为Ⅰ或Ⅱ级[28-29]，认为HyCoSy有望取代HSG。HyCoSy检查的局限性为检查依赖于操作者，其技术难度使其具有误差阻塞率；且造影剂逆流或者返流造成宫腔压力下降，不足以显示输卵管。有学者发现HyCoSy检查后出现罕见不良反应，1例患者甲状腺激素水平异常，但是日后自行恢复正常[30]。Pereira等[21]认为HyCoSy术后也需抗生素预防感染。

3.3 有效性评价 HyCoSy检查在临床应用中值得推广，Kuo等[31]研究表明HyCoSy与腹腔镜输卵管通液术检查经统计学分析得出，HyCoSy的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数分别为 0.97、0.86、0.98、0.81 和 0.84。Garcia Grau 等[32]提出HyCoSy与腹腔镜输卵管通液术的检查结果具有很高的一致性（Kappa=0.85）。HSG和HyCoSy受孕率比较得出HSG术后6个月的自然受孕率为58%（95%CI：0.39～0.85），HyCoSy 术后 6 个月的自然受孕率为 61%（95%CI：0.42～0.89）；HSG 不良反应发生率为4%；HyCoSy为1%[33]。还有研究发现，HyCoSy术后180 d自然受孕率（19.44%）比HyCoSy术后30 d自然受孕率（6.35%）高[34]。有学者应用Embase、Cochrane等数据库分析HyCoSy的可靠性，HyCoSy的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.75（95%CI：0.35～0.97）、0.82（95%CI：0.77～0.87）、3.65（95%CI：2.31～5.75）和 0.46（95%CI：0.2～1.09）[28]。随着低压推注泵和压力监测仪在临床中的使用，国内不少文献报道低压推注曲线能更好地评价患者宫腔内压力。国内研究表明，498例女性不孕症患者双侧输卵管通畅、通而不畅、阻塞的造影剂压力分别为（22.47 ±5.96）kPa、（37.24 ±8.83）kPa、（44.64 ±7.73）kPa；所有患者逆流发生率26.31%，其中双侧输卵管通畅、通而不畅、阻塞的逆流发生率分别为18.00%、30.21%、43.59%；无或轻、中、重度不良反应发生率分别为88.96%、10.64%、0.4%[35]。低压推注泵和压力监测仪在输卵管通畅性评价方面具有一定价值。

4 腹腔镜输卵管通液术

4.1 成像原理 腹腔镜输卵管通液术是用于腹腔检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包含镜体、能源、光源、灌流及成像5个部分的系统；腹腔镜工作时是镜子的前部先进入宫腔、腹腔或输卵管内，所观察部位本身具有局部放大效应，其特点是准确、直观。

4.2 适用范围 目前腹腔镜输卵管通液术是输卵管通畅性检查的金标准，适用于双侧输卵管病变的检查及辅助治疗[14]。但是因其价格昂贵，不作为首选检查。

腹腔镜是经镜体前部进入宫腔、腹腔或输卵管内，推注美蓝液体观察输卵管是否通畅[11]。手术过程中，在腹腔镜引导下行输卵管通液术，之后在输卵管口插入导管推美蓝液，观察返流情况以及美蓝液在盆腔弥散情况。与HSG、HyCoSy相比，其缺点为该检查是一项侵入、有创性检查，会导致腹腔及内脏出血[20]；还需全身麻醉，会有麻醉相关风险出现；患者恢复较慢，门诊不能完成该项检查。

4.3 有效性评价 有研究将94例合并子宫肌瘤的不孕女性分为2组，分别行腹腔镜下子宫肌瘤切除术和开腹子宫肌瘤切除术，发现腹腔镜下子宫肌瘤切除术后患者受孕率提高（OR=2.44，95%CI：0.97～6.17）[36]。Amer等[37]对32例因输卵管积水不孕的女性行胚胎移植术，在胚胎移植术前通过腹腔镜对积水的输卵管注射0.5 mL异戊基-2-氰基丙烯酸酯使其闭塞，总计54条输卵管积水，其中首次注射0.5 mL异戊基-2-氰基丙烯酸酯后42条（77.8%）输卵管完全闭塞，12条（22.2%）部分闭塞，首次注射0.5 mL异戊基-2-氰基丙烯酸酯完成3个月后48条（77.8%）输卵管完全闭塞，6条（22.2%）部分闭塞，可见采用腹腔镜治疗不孕患者不孕因素之输卵管积水是安全有效的。有学者对435例不孕症患者研究发现，腹腔镜输卵管通液术后输卵管阻塞的敏感度为98.3%～100%[38]。

5 结语

输卵管通液术因受盲通技术局限，且假阳性率高、评估存在主观差异、易受患者情绪影响，因此该方法目前在临床中不常用。HSG是目前临床检查输卵管通畅性中应用最为广泛的方法，是输卵管通畅性检查的首选方法，但是具有一定的技术局限性，对子宫肌层和盆腔病变的检出率低，而且辐射性对于育龄期女性的影响不确定，部分患者对碘油过敏。因可视化、实时动态及无辐射等优势及低压推注泵和压力检测仪的应用HyCoSy有望取代HSG成为输卵管门诊检查的首选检查方法。希望在关于HyCoSy系列研究中首先样本量有所突破；其次可以对HyCoSy方法与经济学关系进行研究；再次HSG检查术后护理方面也应该有所关注。腹腔镜输卵管通液术检查作为输卵管是否通畅的“金标准”，因其价格高昂不作为输卵管检查的首选方法，但是其辅助治疗方面的价值不容忽视。