子宫内膜癌分型的研究进展

金明珠，狄文

我国子宫内膜癌发病率约为60/10万，死亡率约为20/10万[1]，发病率呈上升趋势。子宫内膜癌的临床表现包括不规则阴道出血、阴道流液、下腹痛等。目前的治疗方式以全子宫、双附件加淋巴结切除术为主，根据病理报告是否有高危因素联合近距离腔内放疗或盆腔外放疗或化疗。对于符合标准（高分化子宫内膜样腺癌，影像学显示病灶局限于子宫内膜，无可疑转移，且无药物治疗及妊娠禁忌）且有保留生育能力意愿的患者经咨询后，可于生育后切除子宫[2]。临床分型和病理分型指导子宫内膜癌治疗方式的选择，但这两种分型都有一定的局限性[3]。以分子分型为基础的分型模式使治疗更加精准，提高患者的生活质量。

1 子宫内膜癌的3种分型

1.1 子宫内膜癌临床分型 传统分型以是否雌激素依赖将子宫内膜癌分为Ⅰ型和Ⅱ型。1983年Bockman[4]对366例子宫内膜癌患者进行了前瞻性研究，其中65%为Ⅰ型子宫内膜癌（或称为雌激素依赖型），这些患者或有肥胖,高脂血症及无排卵性子宫出血、不孕、绝经晚、卵巢和子宫内膜增生等雌激素过多的表现，与内分泌紊乱有关，对孕激素反应好；35%是Ⅱ型子宫内膜癌（或称为非雌激素依赖型），与高雌激素无关，无上述内分泌代谢失衡的表现，对孕激素无反应。Ⅰ型子宫内膜癌常见于绝经前和围绝经期的女性，Ⅱ型则常见于绝经后的女性。总的来说，Ⅰ型子宫内膜癌进展较慢，预后较好，5年生存率较高。然而，2016年Brinton等[5]研究了1993—1998年的93 676例绝经后女性，发现雌激素水平与Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌风险呈正相关，这与Bockman分型略有出入。不能否认的是，一直使用至今的Bockman分型首次尝试用二元模式（dualistic model）为子宫内膜癌分型，具有重要的临床意义，也为后续分型的引入提供基础。但考虑到子宫内膜癌和其他肿瘤一样，具有高度异质性，2种亚型互有重叠，部分肿瘤很难按二元模式分入Ⅰ型或Ⅱ型，仅按照雌激素依赖将子宫内膜癌分成2型，对于指导更个体化的治疗具有一定的缺陷性。

1.2 子宫内膜癌病理分型 世界卫生组织（WHO）女性生殖器官肿瘤分型（2014年）将子宫内膜癌分为单纯内膜样癌、黏液癌、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、神经内分泌肿瘤、混合细胞腺癌和未分化癌[3]。Ⅰ型子宫内膜癌主要是子宫内膜样癌，Ⅱ型子宫内膜癌主要是浆液性癌。各种病理类型预后不一，其中预后最好的为子宫内膜样癌。早期Ⅰ型子宫内膜样癌术后以辅助放疗为主，Ⅱ型浆液性子宫内膜癌类似晚期癌症，推荐术后进行化疗[6]。病理是诊断子宫内膜癌的金标准，然而，由于使用不同病理标准、对相同病理诊断标准解读不同、肿瘤形态学模糊不清导致难以分类，10%～20%的子宫内膜癌病理存在分歧，高级别甚至达26%～37%[7]，影响了子宫内膜癌患者治疗策略的选择，制约其临床疗效。此外，Soslow[8]还指出部分形态学无法正确反映肿瘤的生物学特性，形态上表现为低度恶性或不明确的腺体形成和乳头状子宫内膜癌，实际上可能是高级别的。将近10%的不明确子宫内膜癌会加做免疫组织化学检查以帮助明确病理类型。第10号染色体上磷酸酶和张力蛋白同源缺失的基因（PTEN）不表达和p16不过表达鉴别国际妇产科联盟（FIGO）3期子宫内膜样癌和浆液性子宫内膜癌的敏感度可达90%，特异度可达97%，但仍有约10%的非子宫内膜样癌中PTEN不表达[8]。病理诊断不明确或错误会导致治疗不足或过度，影响患者疗效和生活质量。

1.3 子宫内膜癌分子分型 2013年，癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）依照子宫内膜癌不同突变谱将其分为POLE（DNA polymerase epsilon）突变型、微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）高突变型、低拷贝数型（CN-L）和高拷贝数型（CN-H），其中POLE突变型预后最好，CN-H型预后最差[8-9]。POLE即DNA聚合酶ε，参与DNA复制及修复。POLE发生突变，DNA复制过程中产生的突变将不断累积。POLE突变型被认为是微卫星稳定型（microsatellite stability，MSS）[1]。微卫星是短串联重复序列，具有高可变性。基因组上某一位置的重复次数改变即为MSI，可根据Bethesda标准利用BAT25、BAT26、D17S250、D2S123 和 D5S346 等定位对 DNA分子链上的MSI进行聚合酶链反应（PCR）检测，0/5个阳性标记物为MSS，1/5个阳性标记物为MSI-L（microsatellite instability-low），≥2/5个阳性标记物为 MSI-H（microsatellite instability-high）[10]。已有研究报道MSI与多种肿瘤（如子宫内膜癌、结肠癌、肺癌等）有关，约15%的结肠癌、约40%的子宫内膜样癌是MSI[6]。MSI常与DNA错配修复（mismatch repair，MMR）缺陷有关，如 MLH1、MSH2、MSH6。林奇综合征（Lynch syndrome）是一种MMR基因突变的显性遗传病，90%的林奇综合征是MSI-H，因此美国国家综合癌症网络（NCCN）子宫内膜癌指南（2019年第3版）建议所有子宫内膜癌和结肠直肠癌患者（尤其是50岁以下的患者）应进行MMR检测以筛查林奇综合征[2]。CN-L主要是MSS的低级别子宫内膜癌，高频 PTEN、KRAS、ARID1A、CTNNB1 突变。CN-H 又被称为浆液性或浆液样（serous-like）子宫内膜癌，在FIGO 3期子宫内膜样癌中占25%，有大量拷贝数突变，但PTEN和KRAS突变不常见[9]。迄今为止，已有大量研究探索基于分子的子宫内膜癌分型，以指导子宫内膜癌辅助治疗（放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗）的选择及不同分型子宫内膜癌的预后[2，5，10-16]。

2 子宫内膜癌分子分型的临床意义

2.1 子宫内膜癌分子分型与患者预后 目前子宫内膜癌标准化治疗包括手术、辅助放疗和（或）辅助化疗，治疗策略的选择是基于对患者疾病的认识及预后的评估。总的来说，POLE突变型子宫内膜癌患者较非POLE突变型患者无复发生存率更高，总生存期更长，预后更好，且POLE突变型多是MSS或MSI-L 型[10-12，15-16]。而 Bellone 等[10]和 van Gool等[13]的研究均显示POLE型子宫内膜癌有更显著的CD4+、CD8+、PD-1+肿瘤相关淋巴细胞浸润。Bellone等[10]发现POLE突变型子宫内膜癌对铂类耐药性更强，否定了其预后较好是因对化疗敏感的设想；van Gool等[13]发现POLE突变型子宫内膜癌抗原肽更多，免疫原性更强，进一步提示POLE突变型子宫内膜癌预后好可能与其免疫系统激活有关，但仍需更多实验数据支持[13]。此外，POLE突变在未分化和去分化子宫内膜癌也提示预后良好，而结直肠癌中POLE突变型则提示预后不良，原因尚不明确[17]。2010年，NCIC临床试验小组指出，MSI在早期子宫内膜癌（Ⅰ/Ⅱ期）更常见，提示子宫内膜癌预后不良[18]。

2.2 子宫内膜癌分子分型与标准化治疗 近年来，部分研究探索了不同分型的子宫内膜癌患者对传统治疗的反应性[10]。据统计，约15%年轻子宫内膜癌患者渴望保留生育能力[19]。Britton等[19]基于分子分型建立 ProMisE（Proactive Molecular risk classifier for Endometrial Carcinoma）对年轻子宫内膜癌患者进行分层，评估是否有条件进行保守治疗。根据ProMisE分层结果，部分特定突变的林奇综合征和P53突变的患者可能无法进行保守治疗；对DNA错配修复缺陷型（different mismatch repair，dMMR）患者进行术前咨询、检测[19]。辅助治疗包括放疗和化疗，辅助放疗能明显改善局部病灶，被广泛应用于子宫内膜癌患者的治疗，包括外照射放疗（external-beam pelvic radiotherapy，EBRT） 和阴道近距离放疗（vaginal brachytherapy）；辅助化疗以卡铂/紫杉醇、顺铂/多柔比星、顺铂/多柔比星/紫杉醇为主的多药化疗方案为首选，常用于晚期/转移性或复发性子宫内膜癌[2]。TCGA研究组称大部分子宫内膜样癌TP53突变及体细胞拷贝数变异较少，PTEN、PIK3CA、KRAS、ARID1A等突变较多。但近25%的高级别子宫内膜样癌伴有高频TP53突变及体细胞拷贝数变异，这一特征与浆液性癌更相似，这部分子宫内膜样癌可能需要更多临床试验以寻找最适合的辅助治疗方式[6]。PORTEC-1试验数据显示，早期子宫内膜癌未行辅助治疗预后仍较好，提示其预后可能与对辅助治疗敏感性无明显相关。POLE突变型子宫内膜癌对放疗和常见化疗药（如顺铂、紫杉醇、多柔比星、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊苷）敏感性未见明显增加[15]，但对核苷酸类似物阿糖胞苷和氟达拉滨敏感性增强。而如前所述，Bellone等[10]实验进一步证明POLE型子宫内膜癌对铂类化疗药耐药。然而，由于基于细胞系模型的研究无法反映免疫系统在肿瘤发生、发展中的作用，而POLE型子宫内膜癌预后较好被认为与免疫系统激活密切相关，需要更多基于分子分型的临床研究数据以选择最合适的治疗策略。

2.3 子宫内膜癌分子分型与免疫、靶向治疗 免疫治疗常见标记物包括程序性死亡分子配体1（PD-L1）、肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）、MMR、MSI和肠道微生物。POLE突变组的新抗原负荷约为MSI组的15倍，为MSS组的105倍；在POLE突变型和MSI型子宫内膜癌中，程序性死亡分子1（PD-1）、PD-L1在免疫细胞的表达显著增高，在肿瘤细胞中与MSS型无明显差异[20]。POLE突变型、MSI-H型子宫内膜癌的肿瘤突变负荷较高，细胞毒性T细胞浸润增强，使其更具有应用免疫治疗的潜力。KEYNOTE-028试验评估了PD-1单抗——帕博利珠单抗（Pembrolizumab）在晚期实体瘤（包括子宫内膜癌）中的安全性和有效性。其中，3例（13%）患者部分缓解，3例（13%）患者疾病稳定，提示其可能具有抗子宫内膜癌活性[21]，而Ⅱ期试验KEYNOTE-158关于帕博利珠单抗在晚期实体瘤（结合生物标志物如PD-L1、MSI等）的安全与有效性研究正在进行中（NCT02628067）。2017年美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准帕博利珠单抗用于MSI-H或dMMR实体瘤，2019年NCCN子宫内膜癌指南（2019年第3版）推荐将帕博利珠单抗作为MSI-H/dMMR子宫内膜癌的治疗方案[13]。ARID1A调控MMR突变，发挥抑瘤作用，POLE突变型和CN-L型子宫内膜癌具有高频ARID1A突变。聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂能够更加有效地杀伤ARID1A缺失或发生突变的肿瘤细胞，提示PARP抑制剂也许能在该分型子宫内膜癌中发挥靶向抗癌活性[16]。目前正在开展的Ⅱ期临床试验包括PD-L1抗体阿维单抗（Avelumab）和PARP抑制剂他唑帕利（Talazoparib）在POLE突变型、MSS、MSI-H型复发或持续性子宫内膜癌中的应用（NCT02912572），帕博利珠单抗在MSI型肿瘤（NCT01876511）的应用等。

3 结语与展望

子宫内膜癌作为三大妇科恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐渐上升，可能与缺乏筛查手段[22]、诊断率上升、生活方式改变等因素有关。对于子宫内膜癌的认识，也从1983年的Bockman临床分型、病理分型到2013年TCGA提出的分子分型不断深入。Bockman分型将子宫内膜癌分为激素依赖型与非激素依赖型具有划时代的意义，然而部分肿瘤很难严格分入Ⅰ型或是Ⅱ型，且更多研究提示二分法可能不足以指导后续治疗及预测患者预后；病理分型在一定程度上弥补了这一难题，但病理存在分歧，即使有经验的病理科医生也存在较高的不一致性，使实际治疗无法达到精准、有效，且形态学无法准确反映肿瘤的高度异质性；分子分型从拷贝模式的角度将子宫内膜癌分为4型，即POLE突变型、MSI高突变型、CN-L型和CN-H型，解释部分相同病理类型患者临床疗效差异明显的原因。以分子分型为基础的分型模式将更精准地预测患者预后，并为后续传统辅助治疗或未来免疫、靶向治疗的引入提供依据。然而，分子分型真正应用于临床实践还有一段距离，仍需更多临床试验以评估其获益。