弥漫大B 细胞淋巴瘤并发血栓医案1 例

王玉虹 夏小军 段赟

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

李某，女，57 岁，主诉：右乳淋巴瘤 2 年复发，脑梗塞半月。现病史：患者于2016 年10 月因发现右乳肿块就诊，行乳腺穿刺活检术，术后病理诊断非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B 细胞性淋巴瘤，非GCB 亚型。给予6 周期R-CHOP 方案化疗，疗效评估疾病缓解。2019 年1月9日右乳再次出现肿块，行右乳肿块切除术病理活检诊断弥漫大B 细胞淋巴瘤，提示疾病复发。2019 年3 月1日拟行化疗前出现左侧上下肢发软、肌力差，口角右偏漏水，失语。诊断为脑梗塞，紧急溶栓后失语好转，左侧肢体可适度活动，但功能受限。2019 年3 月13 日就诊夏小军主任医师门诊以求中医治疗。症见：面色晦暗，神倦乏力，左侧肢体屈伸不利，舌紫，有瘀斑，苔白腻，脉细涩。查凝血系列：D-二聚体3.78mg/L，血栓弹力图：R（凝血因子活性）1.8min。中医诊断：“恶核”“中风”，证属痰瘀毒蕴、气虚血瘀；治以逐瘀解毒、化痰散结、益气活血之法，方用自拟逐瘀消核汤加减；方药组成：猫爪草15g，夏枯草15g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），白僵蚕 10g，丹参 20g，鸡血藤 15g，红花10g，莪术 10g，赤芍 12g，郁金 15g，川楝子 10g，炙鳖甲10g（先煎），地肤子 15g，山楂 10g，黄芪 30g，当归 15g，党参 10g，茯苓 10g，白术 10g，炙甘草 6g，共 14 剂，每日1 剂，水煎服。

2019 年 4 月 8 日二诊：服药 14 剂后精神好转，自觉头脑清爽，左侧肢体屈伸不利好转，但因化疗后左上肢又出现血栓闭塞性脉管炎，局部疼痛、红肿伴破溃，舌质红苔少，脉细数；查凝血系列：D-二聚体9.44mg/L，血栓弹力图：凝血因子活性（R）2.7min、凝血综合指数（CI）3.8。根据舌脉，证属湿热阻络、气滞血瘀。治宜清热解毒、活血化瘀、消肿止痛。方药组成：党参20g，黄芪 30g，当归 15g，土茯苓 15g，白术 15g，金银花 20g，连翘 15g，丹参 20g，蒲公英 20g，蝉蜕 10g，赤芍 15g，熟地黄 15g，败酱草 15g，川芎 15g，炙甘草 10g，牡丹皮15g，益母草 30g，紫草 20g，共 14 剂，每日 1 剂，水煎服。

2019 年5 月10 日三诊：患者精神明显好转，言语清晰，肢体活动灵活，左上肢局部红肿消失，皮肤溃烂处已结痂。诊见患者舌质红，苔白腻，脉弦数。查凝血系列：D-二聚体 6.48mg/L，血栓弹力图：R2.3min、CI 3.1。继续在治疗“恶核”气郁痰阻证基础上，舒肝解郁、化痰散结、养血活血，给予解郁消核汤加减（自拟方），方药组成：猫爪草 15g，夏枯草 15g，柴胡 15g，白芍 15g，茯苓 10g，白术 10g，半夏 10g，玄参 10g，当归 20g，生牡蛎15g（先煎），香附 15g，郁金 15g，大枣 6g，山药 15g，麦冬 10g，川芎 10g，鸡血藤 10g，山萸肉 12g，女贞子 12g，炙甘草12g，共14 剂，每日1 剂，水煎服。

2019 年6 月29 日四诊：患者精神好转，步态有力，纳食基本正常，诉双手指轻度发麻，舌质淡、苔少。证属正虚邪恋、气虚血瘀；治以扶正托毒、调和营卫、益气化瘀；给予扶正消核汤加减（自拟方），方药组成：黄芪30g，当归 15g，生牡蛎 15g（先煎），夏枯草 20g，玄参15g，浙贝母 15g，白术 15g，防风 15g，莪术 15g，炒麦芽15g，石见穿 20g，山楂 10g，生甘草 10g，盐荔枝核 15g，盐橘核15g，川芎15g，共14 剂，每日1 剂，水煎服。

2019 年11 月8 日共十诊：患者疾病缓解，继续口服中药调理。

弥漫大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，具有弥漫性生长，是常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤的凝血纤溶系统改变常见为血栓栓塞及出血，而以静脉血栓栓塞（VTE）最为常见［1］。研究表明［2］，淋巴瘤已成为居胃肠道肿瘤及肺癌等实体瘤后的第三位常见的并发VTE 的恶性肿瘤之一。一项针对亚洲人群新诊断淋巴瘤患者的前瞻性队列研究显示，总体 VTE 发生率为 7.9%（54/686），其中 NHL 为 8%，霍奇金淋巴瘤为6.7%，弥漫大B 细胞淋巴瘤患者VTE的发生率为 12.8%［3］，而 Goldschmidt 等［4］报道发生于中枢神经系统的淋巴瘤患者形成VTE 高达59.5%。夏师认为恶性淋巴瘤属于中医“恶核”范畴。中医药治疗或辅助治疗恶核在缓解症状、消除体征、增强放化疗耐受性、减轻放化疗副反应、提高患者生活质量、延长生存期等方面，均有肯定疗效，但中医药的应用必须在辨证论治的原则指导下进行。恶核临证一般符合正气不足、寒痰凝滞、气郁、痰阻、阴虚痰结、痰瘀毒蕴、正虚邪恋之证候转化规律。由于疾病的复杂多变性及放化疗的干预，往往出现两种情况：一是证候之间没有过渡证型，可出现跳跃式转化；二是型与型之间没有明确的界限，多证交叉。肿核为淋巴瘤的主要症状，痰与毒为其主要病理机制，加之其病程长，常缠绵难愈，且易复发，故其治疗，首当重视痰毒为患，化痰解毒之法可贯穿于疾病治疗的始末［5］。夏师依据上述病机特点，创立消核系列方剂，临症加减变化，在辅助化疗控制原发病以及防治化疗后某些并发症疗效较好。分别选用益气化瘀、温阳化瘀、养血化瘀、补阴化瘀等，不能一味化瘀，反使瘀不去而正气受伤，故扶正益气伴随治疗全过程。本病案是患恶核的基础上并发中风，血栓形成，为此标本兼治，方中猫爪草、夏枯草、生牡蛎、白僵蚕解毒散结，化痰软坚；加黄芪、当归以补气养血；玄参养阴清热，解毒散结；合川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参以破瘀通络；柴胡、香附舒肝行气解郁；郁金活血散瘀；陈皮、半夏理气和中；茯苓、白术健脾益气；熟地黄、白芍养血滋阴；鸡血藤补血活血。夏师治疗本病时权衡轻重缓急，审时度势，果断采取急去其标之法，待病情稳定，则缓以治本。并灵活应用消核系列方，每切中病机，故获得良效。