皮革胃的诊断研究进展

刘 欢 高 峰

胃癌是常见的恶性肿瘤，中国是胃癌的高发区[1]。皮革胃是一种特殊类型的进展期胃癌，属Borrmann Ⅳ型或弥漫性浸润型胃癌，其宏观特征是胃壁的节段性或弥漫性增厚[2]。皮革胃因内镜下表现为胃腔缩小，形态似革袋样而得名，其病理特征是低分化的肿瘤细胞扩散性渗透至胃壁，导致反应性纤维化。肿瘤组织起源于黏膜下层，自黏膜下层扩散浸润性生长，全胃弥漫性浸润。内镜下缺乏典型黏膜征象改变，且活组织检查阳性率低，早期纤维化程度较轻的患者常难以诊断。内镜、X线钡餐、超声内镜(EUS)、CT等在诊断皮革胃时存在各自的局限性，漏诊率较高。由于皮革胃的早期诊断较困难，患者确诊时多为晚期，预后较差，中位生存时间为8～17个月[3]，5年总生存率为0～21.8%[4-5]，占胃腺癌的3%～19%[6-7]。近年来皮革胃的发病率逐渐升高[8]，提高临床医师对皮革胃的认识及诊治水平显得尤为重要，本文就皮革胃的定义及诊断研究进展作一综述。

1 皮革胃的定义

皮革胃于1895年由Brinton[9]首次报道，至今仍缺乏标准化定义。Brinton将皮革胃描述为具有特征的良性疾病，宏观上表现为胃壁增厚、非特异性的黏膜溃疡，病理表现为明显的黏膜下肥厚，结缔组织增多。由于符合皮革胃表现并能找到肿瘤细胞确诊的病例在早期报道中罕见[10-11]，因此该病是良性还是恶性一直存在争议。1953年Arthur提出皮革胃是一种特殊类型的胃癌，其特征是仅存在纤维状疤痕样组织的过度增生。随后数年，皮革胃的定义才逐渐与弥漫性胃癌相关，并伴有胃壁浸润[12]。然而，目前相关研究中仍缺乏对皮革胃的标准化定义。 皮革胃与Borrmann Ⅳ型癌、硬化性癌和Lauren弥漫性癌常通用名称[13]，上述每一类肿瘤患者中只有一部分具有皮革胃特征，尚不清楚这些名词是否能正确定义皮革胃。国际胃癌协会关于低黏附性胃癌的病理学定义及分型的共识指出，建议胃癌应根据世界卫生组织(WHO)标准进行分类，“皮革胃”一词保留用于描述肿瘤的宏观特征[14]。目前皮革胃诊断的金标准仍是手术切除标本的病理检查。然而，多数皮革胃患者的疾病分期偏晚期，远处转移发生率较高，很多患者没有机会通过手术确诊。皮革胃主要根据临床表现、内镜表现、影像学检查、病理检查等进行综合诊断。有研究提出以诊断评分来区分皮革胃与其他类型胃癌。Vivier-Chicoteau等[15]提出皮革胃的诊断评分量表——治疗前诊断评分(Saint Louis linitis score)，其由至少1个节段有大皱襞和(或)胃壁增厚、内镜下有广泛肿瘤细胞浸润的表现、胃腔狭窄、至少1个节段有环周胃壁增厚、EUS下第3个高回声层增厚、内镜下活组织病理检查发现印戒细胞这6项指标组成，该评分系统诊断皮革胃的敏感度为94%，特异度为88.7%。Pedrazzani等[16]定义皮革胃为三分之二以上胃壁的增厚和僵硬。Agnes等[17]将皮革胃定义为胃壁增厚，缺乏扩张性，累及三分之一以上的胃，既可为1个以上区域的环周受累，也可为两个以上区域的半环周受累。上述定义标准目前都缺少大样本临床研究的验证，需要进一步探讨。

2 皮革胃的诊断

目前尚无皮革胃的明确诊断标准，早期诊断的难度较大。临床诊断不能单纯依赖某项检查结果，而应重视病史、体格检查，并联合应用多种检查方法(如X线钡餐、内镜、EUS、CT等)进行综合判断。

2.1 内镜

内镜通常用于初步检查，以建立诊断，确定肿瘤范围并提供疾病的病理学证据。皮革胃的内镜特征主要包括胃壁扩张不良、蠕动不全，胃黏膜皱襞存在粗大、肿胀、高低不平、结节增生等形态学改变，或伴有不典型的黏膜广泛充血糜烂、不规则溃疡等[18]。然而，皮革胃病灶起始于黏膜下层，黏膜表面平坦，常无溃疡增殖灶，缺乏特异性表现，故内镜下早期诊断非常困难，假阴性率较高[19]。此外，内镜下活组织检查往往仅能取到胃黏膜表面组织，对黏膜下病变的诊断较困难。Kim等[20]的研究显示，普通胃镜下取活组织病理检查的假阴性率高达55.9%[3]。虽可采取深挖、多点活组织检查来弥补不足，但由于缺乏特异性，且盲目深挖、多点活组织检查增加了出血、穿孔的风险。此外，近年来不断发展的共聚焦激光显微内镜(CLE)是将内镜与活组织病理检查相结合的诊断方法，亦被称为光学活组织检查[21]。CLE检查时可获得将消化道黏膜放大500～1 000倍的图像，可清晰显示组织细胞及亚细胞结构，从而即时进行综合诊断，指导靶向活组织检查。CLE可在形态学观察的同时，观察黏膜层的显微结构，从而在大片肥厚皱襞表面、局部狭窄的皱襞深部、难以取材的溃疡边缘等区域详细探查胃癌组织。Bok等[22]的前瞻性研究显示，CLE诊断胃腺癌的准确率高于普通内镜活组织检查(90.7%比85.2%)，CLE能显著提高活组织检查假阴性的胃癌病变的诊断阳性率。然而，CLE对病变位置、大小、范围的整体观察不够[23]，且由于皮革胃的肿瘤组织广泛浸润伴显著的纤维间质反应，黏膜表面凹凸不平，CLE的探头贴合欠理想，故图像显示易扭曲。此外，皮革胃的黏膜组织常伴有明显的炎性反应，荧光素钠大量外渗，对图像分析判断造成影响。可能需要实时调整荧光屏的明暗对比，才能最大限度地提高诊断效能。

2.2 EUS

EUS兼具普通内镜及超声影像效果，可清晰分辨胃壁分层结构及肿瘤位置、浸润范围[24]，从而准确显示病变范围、胃壁浸润深度、邻近器官及腹腔淋巴结的转移情况，在诊断皮革胃方面具有优势[25]。皮革胃的EUS主要表现为：胃壁全层增厚(>1 cm)，以第3、4层增厚为主；病变范围广泛，主要为胃体，其次以全胃多见；病变主要位于黏膜下层和固有层，呈弥漫性低回声和不均质回声；病变倾向于沿着胃的横轴生长；周围淋巴结转移率较高[8]。此外，EUS能较准确地判断皮革胃的分期，对其可切除性及患者的预后均有较高的预测价值。EUS术前判断N分期的敏感度比MRI和多排螺旋CT(MDCT)更高(92%比69%和73%，P=0.01，P=0.02)[26]。皮革胃与肥厚性胃炎、原发性胃淋巴瘤的EUS表现相似，需注意鉴别。

尽管EUS是皮革胃较可靠的影像学诊断方法，但病理诊断仍是指导治疗和预测预后的金标准。EUS介入下胃壁深部组织病理检查、胃黏膜部分切除病理检查逐渐开展，但由于活组织检查往往不易取到深部组织，故仍影响病理诊断的准确度[27]。超声内镜引导下细针穿刺活组织检查术(EUS-FNA)可对部分黏膜下层病变及周围转移组织进行特异性活组织检查，出血风险较低，可显著提高普通胃镜下病理检查假阴性的皮革胃的诊断阳性率[28]，在较小或较远的淋巴结中亦可能获得阳性结果[29-30]，有助于临床确诊、手术治疗及预后评估。但EUS-FNA诊断皮革胃阳性率的相关报道不一，且皮革胃的肿瘤细胞之间常有大量纤维组织增生，故 EUS-FNA 仍有可能因取不到肿瘤细胞而导致假阴性结果。

2.3 X线钡餐

X线钡餐检查也是诊断胃癌的辅助检查之一，其虽对胃黏膜表层病变的观察不如胃镜直接，但在观察胃的形态、胃壁僵硬度、蠕动改变及判断病灶大小等方面优于胃镜，可有效弥补胃镜检查的不足，对皮革胃有较高的检出率。但X线钡餐检查仅对于胃黏膜下有明显纤维化的患者易发现皮革胃表现，对于早期无纤维化或纤维化程度较轻的患者则易漏诊。

2.4 CT

与EUS相比，CT具有更高的清晰度、分辨力和更宽的视野，能更清晰地显示肿瘤向胃腔内、外生长的方向、大小、范围及远处淋巴结和(或)腹腔脏器的转移等。CT是包括皮革胃在内的胃癌术前评估基础，为判断能否手术切除提供重要依据。一项法国多中心回顾性研究显示，CT诊断淋巴结受累的敏感度和特异度分别为44%和75%，CT对T3～T4期胃壁侵袭的敏感度和特异度分别为26%和100%，但其对诊断腹膜转移灶的敏感度较低[31]。若CT表现为明显胃腔狭窄(<10 mm)则有助于皮革胃的诊断。然而，CT检测病灶的能力取决于病灶大小和检查质量，如胃腔未充分扩张，CT表现就可能出现偏差，无法正确评估胃腔狭窄、扩张度及胃壁增厚。只有在气体、水或阳性造影剂使胃腔适当扩张后，才可准确评估胃壁厚度。

2.5 18F-FDG正电子发射计算机断层显像

正电子发射计算机断层显像(PET-CT)的应用为皮革胃的诊断、分期提供了有效的手段[32]。18F-FDG是临床上应用较广泛的肿瘤显影剂，其显影原理是肿瘤细胞能大量摄取葡萄糖，而18F-FDG作为葡萄糖类似物可被葡萄糖转移酶转运至细胞内，因其第2位碳原子缺乏氧原子，不能进一步参与葡萄糖代谢而滞留在细胞内，从而对肿瘤进行显影。有学者认为，因18F-FDG PET-CT可较好地识别淋巴结、腹膜和肝脏的转移灶，对伴有转移的皮革胃的显影诊断较为准确。然而，胃癌病灶对18F-FDG的摄取与病理类型有关，不同组织学类型的胃癌的18F-FDG摄取值差异较大。Kameyama等[33]的研究显示，PET-CT对中、高分化胃腺癌、复发和转移胃腺癌患者有较高的诊断价值，但部分皮革胃的18F-FDG摄取值与正常组织相似，延迟显影未见明显增高，这可能是由于18F-FDG转运酶和磷酸化酶变异引起的，18F-FDG的低摄取可导致PET-CT对皮革胃及转移瘤的诊断敏感度下降。此外，在胃壁充盈不充分或未充盈的情况下，由于平滑肌的蠕动，胃壁也可表现为18F-FDG的生理性摄取。因此，皮革胃患者的18F-FDG摄取值差异较大，不易与胃充盈不良时胃壁的18F-FDG轻度摄取进行鉴别，从而可能导致漏诊。18F-FDG PET-CT诊断皮革胃的价值有限，必须结合CT表现，对于胃壁的18F-FDG摄取值不高的患者，如CT表现高度怀疑皮革胃，应予以重视以避免漏诊。

3 结论与展望

皮革胃的定义和诊断目前尚未达成共识，影响了各研究中诊断的一致性，对大样本多中心研究造成困难。皮革胃的早期诊断多建立在普通内镜首诊的基础上，确诊的金标准仍是基于手术、内镜所获得标本的病理检查。细致的内镜检查结合X线钡餐、CT检查，必要时联合EUS检查才能作出准确的诊断。皮革胃的临床表现及症状无特异性，易发生腹腔播散或其他脏器和淋巴结转移，即使行根治性手术但预后仍不佳。皮革胃的早期诊断困难，治疗及预后取决于诊断时患者的肿瘤分期。早期正确诊断对判断患者的预后、选择合理的治疗方案具有重要意义，因此提高皮革胃的早期诊断水平，可以为患者赢得根治性手术的机会，以延长生存时间、改善预后，这需要今后开展更多相关研究。