超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在重症急性胰腺炎治疗中的应用总结

闫文科，宿华威

（哈尔滨医科大学附属第二医院 普通外科七病房，黑龙江 哈尔滨 150000）

急性胰腺炎是胰腺组织的一种急性炎症性腹部疾病，约有15%～20%的患者会进展成为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP是普通外科和消化内科临床上常见的急性、严重的疑难疾病，病情凶险多变，病因复杂多样，起病急骤，进展迅速，并发症多且极易与原发病构成恶性循环，预后差，病死率高[2]。随着科学技术的发展，将超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术应用于SAP治疗完全符合损伤控制理念与微创理念。本文旨在总结超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在SAP治疗中的应用情况。

1 SAP治疗方式的演变

SAP是指急性胰腺炎患者并发单个或多个持续性器官功能障碍或衰竭，出现胰腺组织坏死、液化，胰腺和（或）胰腺周围脓肿、胰腺假性囊肿等局部并发症。亚特兰大SAP的诊断标准[3]是：符合急性胰腺炎特征性临床表现，明确的超声或CT等影像学变化和生化指标改变，伴有持续存在的且无法在48 h内得到有效控制，无明显缓解趋势的单个或多个器官衰竭，甚至导致死亡。由于医疗技术的发展，SAP的诊断和治疗有了很大的改善，该病的总病死率有所下降。为了提高SAP患者的生存率，探究治疗方法和手段一直是国内外学者关注的重点。SAP的治疗手段已经由最初的开放性外科手术以及外科手术与保守治疗联合的方式转向以非手术治疗为主的方式。传统的内科保守治疗手段虽有一定的效果，但不能较好地控制SAP的病情演化，对于改善预后和提高患者生存率影响甚微。国内外微创外科技术的发展趋势[4]和损伤控制理念[5]的提出为SAP的治疗提供了新的思路和研究方向，经过国内外临床医务工作者的不断实践，超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术也逐渐成为了SAP的可行治疗方式。

2 超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗SAP的适应证

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗指征[6]：（1）腹腔积液或盆腔积液＞50 mL；（2）SAP发病2周左右；（3）有适当穿刺路径；需同时满足上述3条。根据胰腺炎诊治草案[7]，腹部超声提示液性暗区前后径≥3 cm，应行超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗。

3 超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术的操作步骤

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术的操作较为简便，在开始之前患者需要完成相关检查，确保患者各项检查结果符合适应证以及排除禁忌证，例如凝血功能障碍、穿刺部位皮肤损伤。在超声引导下明确腹腔内液体集聚部位，充分局部浸润麻醉，选择距离积液部位最近且位置较低处，避开重要组织的器官进行穿刺。具体根据穿刺部位、病灶大小、积液量及性质选择合适引流管，尽可能选择管径较粗的引流管。穿刺完成后妥善固定引流管并连接透明无菌引流袋。常规放置1～2枚引流管，若积液多、病灶大、感染重时放置多枚引流管。根据引流情况可用温生理盐水进行积液区域的冲洗，观察每日引流量、引流液性质，导管是否通畅，如引流欠通畅，应根据积液情况重新穿刺或更换较粗导管。定期检查病灶恢复情况、确定导管位置。

4 应用超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗SAP的理论基础

早期腹腔有毒积液的大量积聚是造成SAP高病死率的重要原因之一，也是治疗的重要着手点。

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术将腹腔大量积聚液体引流至体外可解除腹腔高压状态。SAP患者早期即可在腹腔中发现大量渗出液体，腹腔液体积聚直接升高腹腔压力。除难以忍受的腹痛腹胀外，腹腔高压还会影响机体凝血功能、改变肠道通透性、增加呼吸道阻力、降低心排出量等，是导致SAP患者在发病早期就发生器官功能障碍/衰竭的重要危险因素之一[8-9]。伴有腹腔积液的SAP患者大多数在入院时就已经出现不完全/完全肠梗阻的表现且症状重、痛苦程度高。应用超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术将集聚液体引流至体外可迅速缓解相关腹痛腹胀症状，解除器官压迫改善呼吸循环状态促进恢复。

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术将腹腔毒性液体引流至体外可打破炎症瀑布级联反应降低后续治疗难度。SAP患者腹腔集聚的液体中含有消化酶、炎性细胞、炎症因子等多种物质可刺激致使内脏神经功能受损甚至丧失，使肠道蠕动能力下降肠腔扩张，肠内容物潴留加重腹腔高压，诱发呼吸循环障碍进一步加重组织缺氧及炎症反应。毒性腹水同腹腔高压协同作用可致肠管内菌群迁移或者侵蚀肠管诱发肠瘘造成严重腹腔感染形成恶性循环[10]。超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术将有毒腹水引流至体外可减轻腹水对内脏神经和肠管的刺激损伤，动态实时监测腹腔引出物，及时适当调整、改变治疗方案，从而打破炎症瀑布级联反应，减少毒性腹水经腹膜吸收入血，跳出重症炎症的恶性循环，维持稳定患者机体状态，降低后续治疗难度。

5 应用超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗SAP的优势

5.1 临床疗效突出

临床实践证实经超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗的SAP患者腹部症状（腹胀腹痛）持续时间，肠道功能、实验室检验指标及影像学检查恢复速度、各种并发症（多器官功能不全或衰竭、腹腔感染、出血、急性液体积聚、胰腺坏死）的发生率均优于经常规治疗办法治疗的患者，并大幅度缩短患者在院治疗时间，节省治疗费用[11]。早期应用可明显提高生存率且不会额外增加感染的风险，具有良好的临床应用价值[12-14]。

5.2 可联合其他治疗措施

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术作为一种操作简便、创伤小、成本低、见效快的治疗办法，被视作SAP的基础治疗办法之一。相比其他外科干预措施优势尤为突出，更符合损伤控制原则要求，有大量文献报道将其联合其他治疗手段协同治疗。例如：联合传统内科保守治疗措施、甲磺酸加贝酯静注[15-16]、内镜逆行性胰胆管造影术[17]、经皮腹膜后穿刺置管引流术[18-19]、中医药治疗措施[20-21]等，并且联合措施的治疗效果比任何单一治疗手段更为明显。对于非手术治疗无效的危重症患者，超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术比其他微创措施更适用于重症腹腔感染患者的术前感染控制，改善患者基础状态创造手术条件和机会，提高对开放性手术的耐受程度与手术成功率[22]。

5.3 易被接受，依从性高

现超声检查技术发展成熟，超声检查仪器较之前更为小巧轻便，可于患者床头操作，避免了SAP患者过多的不必要的活动和搬动，减轻患者在诊疗过程中产生不必要的痛苦。且该治疗技术安全性高，无需向血管、腹腔内注射造影对比药物。超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗的优势在于创伤小、见效快[23]。将腹腔内积聚液体引出后，绝大部分患者明显感觉腹胀减轻。遵从损伤控制理念，既符合微创治疗发展趋势，也符合患者及家属“小伤口、少花钱、治大病”的治疗愿望，容易接受，依从性高。

6 应用超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗SAP的局限性

6.1 应用存在一定的缺陷

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术适用于合并积液型（II型）腹腔高压的SAP患者，但是对于有大量分隔的腹腔积液引流效果欠佳。对于合并胀气型（I型）腹腔高压的SAP治疗效果不仅更差，还会因超声检查受气体干扰穿刺时易损伤肠管等重要脏器[24]。若发生腹腔感染出现腹腔脓肿或组织液化坏死，过于黏稠的脓液和絮状、块状的坏死物会堵塞引流管，需反复灌洗稀释以疏通引流管保证引流通常，甚至需要多点穿刺，对口冲洗引流；有时还需要反复更换穿刺引流管，如此则有增加逆行感染机会的风险。

6.2 需要多科室、多人员共同参与

微创干预治疗手段需要多学科相互协作，包括临床外科、影像学科室尤其是超声科室、消化内科（胃肠内镜）等科室，需多科室、多人员共同参与、密切配合，对操作人员专业技能要求程度高[25]。穿刺完成后需每日观察引流量、引流液性质，检查导管是否通畅、固定是否牢靠，以及对穿刺部位皮肤的检创消毒，增加护理人员工作负担。

6.3 不可替代外科手术

超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术虽然可用于重症急性胰腺炎的各个时期，且早期穿刺置管引流的最终有效率较高，但也并不能完全排除中后期中转开腹手术的风险，更不能彻底替代外科手术在SAP治疗中的最终地位。SAP同时并发胰腺周围急性液体/坏死物质积聚、包裹性胰腺坏死等局部并发症则需要外科干预治疗[26]。因此SAP的治疗仍应强调综合治疗、多学科配合，密切观察病情变化，对于有手术指征的患者均应积极中转手术治疗[27]。

7 总结

虽然超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术用于治疗SAP存在一定的限制和不足，但是对于符合胰腺炎诊治方案和超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗指征的患者，在严格遵守无菌原则与操作规范，避免绝对禁忌证的前提下应及早实施。但SAP的诊治过程应该是动态的，超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术不能代替外科手术的最终地位，要求医师合理判断患者病情，动态调整治疗方案。综上所述，超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在SAP治疗的应用上有适用范围广，可灵活配合其他治疗手段，安全性高，创伤小，见效快，针对性强，治疗成本低，依从性高等优点，能够降低SAP相关并发症的发生率和病死率，对改善患者的预后有积极意义。