原发性青光眼视网膜神经纤维层厚度和视盘周围血管密度分析

王维宏 胡玮 赵岩松 邓爱军

青光眼是一种伴有视野缺损、视力下降、视盘萎缩等特征的眼科疾病，临床上将原发性青光眼分为原发性闭角型青光眼(PACG)和原发性开角型青光眼(POAG)[1]。PACG和POAG病程相似，但在病因及发病机制上有所不同。PACG损害的主要原因是房角关闭所致的眼压(IOP)升高，而POAG损害的原因除了IOP升高，还与视盘微循环、免疫等其他因素有关[2-3]。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)是一种可检测视盘和视网膜血流成像的新型技术，具有扫描速度快、分辨率高、无创性检查等优点，可对青光眼视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及视盘微血管状况进行评估[4]。自动视野计可测量视野相关指标，在青光眼视功能评价上起到重要作用[5]。本研究采用OCTA、自动视野计检测PACG、POAG的临床资料，旨在探讨两种类型青光眼视盘周围血管密度(circumpapillary vascular density，cpVD)和RNFL厚度、视野平均敏感度(mean sensitivity，MS)之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月至2018年7月来本院就诊的POAG患者120例(120眼)及与POAG患者年龄、视野平均缺损(visual field mean deviation，VFMD)相匹配的120例(120眼)PACG患者临床资料，进行回顾性分析。若患者双眼均符合POAG或PACG诊断标准，随机选取其中一眼入选。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)患者均进行全面的眼科检查；(3)最佳矫正视力≥20/40；(4)OCTA图像质量良好。排除标准：(1)IOP≥30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)伴有任何影响VFMD的眼科或神经系统疾病；(3)具有眼内手术史；(4)继发性青光眼；(5)OCTA图像质量差、视野结果不可靠。

POAG组中，男45例，女75例，年龄49～78(65.32±7.65)岁，右眼68例，左眼52例，合并高血压20例，合并糖尿病25例。PACG组中，男41例，女79例，年龄50～77(66.84±7.12)岁，右眼64例，左眼56例，合并高血压15例，合并糖尿病23例。高血压符合《高血压诊治新进展》中相关诊断标准[6]，糖尿病符合《糖尿病防治指南》中相关诊断标准[7]。

1.2 OCTA检查OCTA (Optovue，Inc.2800 Bayview Dr.Fremont，CA 94538，美国)检查时采用Angio Disc OuickVue系统扫描，测量RNFL厚度、cpVD。在自然光下检查，患者取坐位，下巴置于颌托上，嘱受试者扫描眼注视前方目镜中蓝点，避免眼球运动和眨眼。根据患者屈光状态调整，直至获得理想图像，采用系统自带图像分析软件处理图像。视盘区扫描范围选用4.5 mm×4.5 mm规格，系统界定视盘旁视网膜为视盘边界向外延伸的0.75 mm宽的环形区域，在放射状盘周毛细血管(radial peripapillary capillaries，RPC)段的浅表视网膜层分析视盘周围血管。根据Garway-Heath[8]定义将视野分为上方颞侧(superotemporal，ST)、上方鼻侧(superonasal，SN)、鼻上(nasoupper，NU)、鼻下(nasolower，NL)、下方鼻侧(inferonasal，IN)、下方颞侧(inferotemoporal，IT)、颞下(temporolower，TL)、颞上(temporoupper，TU)等8个方向，由系统软件分析各方向RNFL厚度、cpVD。

1.3 视野检查Humphrey视野计(Humphrey Visual Field AnalyserII；Carl Zeiss Meditec，Dublin，加拿大)检查时采用SITA-FAST24-2程序检测，每一视野均检测中央24°内54个检测点。检查前向受试者讲解视野检测目的、方法及注意事项，暗适应10 min左右。遮盖对侧眼，与固视点相距33 cm。固视丢失率低于20%，假阳性率和假阴性率分别低于15%和33%为可靠的视野报告[9]。根据视野计检查结果，计算ST、SN、NU、NL、IN、IT、TL、TU 8个方向的视野MS。

1.4 观察指标比较两组患者临床特征，包括IOP、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、视野、cpVD和RNFL厚度；分析两组ST、SN、NU、NL、IN、IT、TL、TU不同方向上及平均RNFL厚度，cpVD，视野MS间关系；分析影响cpVD的危险因素。

1.5 统计学分析用SPSS 20.0统计学软件分析数据。数据以均数±标准差表示，经方差齐性检验后，行独立样本t检验，计量资料以百分率表示，行卡方检验。采用一元线性回归分析不同方向RNFL厚度、cpVD、视野MS的相关性。采用Logistic单因素和多因素回归模型分析cpVD的影响因素。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 POAG组和PACG组患者临床特征比较POAG组与PACG组患者IOP、CCT、MD、cpVD、RNFL厚度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，POAG组与PACG组患者视野MS比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 POAG组和PACG组患者临床资料比较

2.2 不同方向RNFL厚度、cpVD、视野MS间关系分析PACG组与POAG组患者平均RNFL厚度、cpVD、视野MS间均两两相关(均为P<0.05)。PACG组患者RNFL厚度和cpVD在各方位均相关(均为P<0.05)。PACG组患者RNFL厚度在ST、SN、IT、IN方向上与相应的视野MS相关，cpVD在ST、SN、IT、IN和TL方向上与相应的视野MS相关(均为P<0.05)。POAG组患者cpVD在所有方向上均与相应的RNFL厚度、视野MS相关(均为P<0.05)。POAG组患者各方位RNFL厚度与视野MS均相关(均为P<0.05)。见表2。

表2 两组不同方向RNFL厚度、cpVD、视野MS间关系分析

2.3 影响cpVD的单因素与多因素分析以cpVD为因变量，性别、年龄、IOP、SSI、RNFL厚度为自变量进行单因素和多因素分析。单因素分析结果见表3，PACG组患者性别、IOP、RNFL厚度与cpVD有关，POAG组患者性别、年龄、RNFL厚度与cpVD有关(均为P<0.05)。进一步多因素分析结果显示，PACG组患者IOP(95%CI：-0.517～-0.120，P=0.001)和RNFL厚度(95%CI：0.376～0.571，P=0.000)是影响cpVD的独立危险因素，IOP越高，RNFL厚度越低，cpVD越低(P<0.05)；POAG患者RNFL厚度 (95%CI：0.264～0.407，P=0.000)是影响cpVD的独立危险因素，RNFL厚度越低，cpVD越低(P<0.05)。

表3 影响cpVD的单因素分析

3 讨论

本研究中两组患者人口学和临床特征比较结果发现，PACG组和POAG组患者在年龄、VFMD匹配的情况下，PACG组视野MS明显降低，提示PACG患眼视野损害程度较低，可能与PACG对高眼压敏感性较低有关，与马英慧等[10]研究结果一致。本研究通过检测RNFL厚度反映患眼结构变化，检测视野MS反映患眼视功能变化，检测cpVD反映血管功能，并分析RNFL厚度、视野MS、cpVD三者间的相互关系以评价结构与功能、血管与结构、血管与功能之间的关系。既往有研究发现，POAG患眼视盘毛细血管平均密度与RNFL厚度呈正相关，视盘大血管直径与视野MD呈正相关，他们认为血管与结构和功能均相关，通过OCTA观察视盘血流情况可作为青光眼早期诊断的参考，但该研究未比较血管还是结构更能反映视功能变化[11]。本研究结果表明，在PACG患眼中，视野MS在4个方向与相应的RNFL厚度显著相关，cpVD在5个方向与相应的视野MS显著相关；在POAG患眼中，各方向cpVD均与相应视野MS和RNFL厚度显著相关，且两组平均cpVD与平均视野MS的相关性强于平均RNFL厚度与平均视野MS相关性。以上结果说明，两组患眼血管与功能之间的关系强于结构与功能之间的关系，且在PACG中这种现象更为明显。血管和功能之间关系更强的原因可能是在眼部疾病或神经节细胞受损时，血管流量减少，而血管流量减少明显早于RNFL厚度降低。Liu等[12]发现，与健康人相比，POAG患眼中cpVD明显减小，认为青光眼血管损伤可能在血管水平上首先体现出来，可支持本研究结论。

本研究进一步探讨影响cpVD的相关因素，结果发现，在PACG患眼中IOP和RNFL厚度均是影响cpVD的独立因素，在POAG患眼中影响cpVD的独立因素只有RNFL厚度。这可能与PACG和POAG两者发病机制不同有关。POAG发病机制存在机械学说及血管学说，除了IOP升高外，还与许多其他因素有关，所以IOP不是影响POAG患眼cpVD的独立危险因素[13]。PACG的特点是周边虹膜与小梁网接触将其堵塞或与其粘连，阻止房水外流，从而引起IOP升高。IOP升高本身可能对整个视网膜循环造成影响，进而导致PACG患眼的cpVD降低，而cpVD降低会使RNFL厚度降低，RNFL厚度降低又会进一步降低cpVD，cpVD和RNFL厚度相互影响，共同促进PACG的发生[14]。

本研究存在一定的局限性：入选的眼数相对较少，而且受试者都是中国人。因此，本研究结果可能不能广泛推广到其他国别人群中。另外，OCTA测量的是cpVD，而不是视网膜循环本身，所以血管与视功能的关系还需通过检测视网膜循环进一步确定。

综上所述，青光眼一般起病隐匿，往往发现时视功能已受到一定程度损伤，所以研究其他指标与视功能的关系，对反映视功能变化是非常有益的。采用OCTA检测RNFL厚度与cpVD，自动视野计检测视野MS，对青光眼病情发展及疗效评估具有重要意义。POAG与PACG患者在血管与功能关系上存在一定差异，与POAG相比，PACG中cpVD更能反映视功能变化，且IOP作为PACG发生的主要原因，也是影响PACG患眼cpVD的独立危险因素，所以cpVD可能成为代替RNFL厚度评估PACG功能损害的潜在生物标志物。