正常眼压性青光眼患者白内障术后房角参数的变化△

孙礼华 杨玲 陈婷 唐晓燕

白内障是眼科的常见病、多发病，其患病率随着年龄的增长而显著增加[1]。晶状体混浊程度的不断增加使患者视力越来越差，对比敏感度下降，晶状体变厚，前房变窄，有时会导致眼压升高，继发性青光眼。在临床工作中白内障合并青光眼的患者并不少见。青光眼是不可逆致盲性眼病，会出现视野进行性损害及视力不可逆下降，全球范围内的患病率约为2.4%[2-3]。正常眼压性青光眼(normal-tension glaucoma，NTG)在临床上被认为是眼底和视野出现特征性的青光眼损害而眼压始终正常的一种临床状况，常被归类为原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)的一个亚型。NTG在人群中的患病率为0.15%，占整个开角型青光眼的18%～20%，东亚和东南亚老年人群中，POAG更多表现为NTG，比例高达60%。在亚洲地区的患病率高于世界其他地区[4]。青光眼进展与眼压和房角功能密切相关，降低眼压是现有的控制NTG进展的唯一确切方法[3]。白内障超声乳化手术吸出混浊的晶状体后，眼部前后房产生了更多空间，多项研究报道行白内障手术后可使房角增宽、眼压降低，这对于房角严重变窄的闭角型青光眼患者是多有裨益的[5-8]，然而，这在开角型青光眼仍存在许多争议。因此，我们通过观察NTG患者白内障手术后的房角和眼压的变化，研究白内障手术对NTG患者眼压的控制效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料采取前瞻性研究方法，将2015年8月至2018年12月在西宁爱尔眼科医院确诊的白内障和白内障合并NTG患者110例纳入本研究。随机分为两组，第1组为年龄相关性白内障组(对照组)，排除其他合并眼部和全身疾病者。第2组是NTG合并白内障组(观察组)，由年龄相关性白内障合并NTG患者组成。由于4例患者失访(对照组3例，观察组1例)被排除在外，最终入选106例患者。对照组64例64眼，其中男30例、女34例，右眼33例、左眼31例，年龄为(68.87±8.68)岁，眼轴长度为(24.01±1.16)mm，角膜厚度为(554.0±64.1)μm，术前眼压为(12.4±2.8)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。观察组42例42眼，其中男24例、女18例，右眼24例、左眼18例，年龄为(68.00±10.66)岁，眼轴长度为(24.26±1.53)mm，角膜厚度为(556.3±28.1)μm，术前眼压为(13.2±2.9)mmHg。两组间患者年龄、性别、眼别、眼轴长度、角膜厚度、术前眼压比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

病例纳入标准：(1)临床确诊的NTG，诊断参照全国青光眼学组推荐的标准[9]：①通过两次可靠的视野检查证实有特征性青光眼视野缺损；②青光眼视神经盘的典型外观，包括杯/盘比(C/D)>0.7和C/D比不对称>0.2；③在未治疗的情况下，最高眼压<21 mmHg，通过在随访期间不同时间进行3次重复测量确定；④裂隙灯和前房角镜检查中明确房角处于开放状态；⑤除白内障和青光眼外，患者没有任何影响房水循环流出或房角形态的其他眼部疾病。(2)白内障诊断依据晶状体核、皮质明显混浊或按晶状体Emery核硬度分级标准为Ⅱ～Ⅳ级；排除闭角型青光眼、新生血管性青光眼、年龄相关性黄斑变性和增生型糖尿病视网膜病变等。

1.2 检查方法所有患者在术前均进行视力检查，眼压测量，前房角镜检查，中央角膜厚度、眼轴长度测量和间接检眼镜检查。眼压测量使用Goldmann压平式眼压计，以盐酸丙美卡因进行局部麻醉，测量3次，取平均值。眼轴长度通过IOL-Master500测定；Pentacam测量中央角膜厚度；AS-SS-OCT在手术前和术后1个月和6个月进行。手术前进行术前评估(行视力、眼压、房角镜检查和AS-SS-OCT检查)。

1.3 手术方法术前30 min术眼给予复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，每次1～2滴，15 min 1次，共3次，盐酸丙美卡因表面麻醉，每次1～2滴，15 min 1次，共3次，行3.2 mm透明角膜切口及侧切口，5.5～6.0 mm的连续环形撕囊，超声乳化吸出混浊晶状体，并将可折叠的人工晶状体植入囊袋中。给予卡巴胆碱注射液缩瞳，水密切口，完成手术。术后给予双氯芬酸钠滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏，每天4次，持续4周。手术期间或术后未见并发症，手术均由同一术者操作完成。

1.4 前段参数检查采用莫廷眼前节光学相干断层扫描仪OSE-1200对受检者进行前房图像采集：扫描 3次，获取300～900钟位水平方向前房截面图像。对采集的图像进行生物测量分析，所有测量均由同一检查者完成。选取图像清晰、巩膜突定位清楚的图像，利用自带专用分析软件分别测量明处及暗处采集所得图像的眼前节各参数，计算中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)、前房宽度(anterior chamber width，ACW)、房角开放距离(angle open distance，AOD)、小梁虹膜空间面积(trabecular iris area，TISA)、房角隐窝面积(angle recess area，ARA)。对采集到的图像进行测量时，每个参数测量 3 次取平均值纳入研究。来自巩膜突前500 μm AOD500、TISA500、角膜凹陷区域(ARA500)和750 μm TISA750、AOD750、750 μm(ARA750)，在标记巩膜突后均可自动获得[12]。

2 结果

2.1 手术前后眼压比较白内障手术前对照组眼压为(12.4±2.8)mmHg，观察组为(13.2±2.9)mmHg，差异无统计学意义(P=0.078)。对照组术后1个月和 6个月眼压分别为(11.6±2.5)mmHg和(12.0±2.8)mmHg；术后1个月、6个月眼压均下降，但差异均无统计学意义(P=0.065、0.082)。观察组术后1个月和6个月眼压分别为(10.5±3.0)mmHg和(10.7±2.8)mmHg，与术前比较差异均有统计学意义(均为P<0.001)。

2.2 前节参数变化

2.2.1 对照组和观察组鼻侧象限房角参数变化对照组和观察组间鼻侧象限房角参数比较见表1。结果显示，两组间ΔAOD500、ΔAOD750、ΔARA500、ΔARA750、ΔTISA500、ΔTISA750比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.2.2 对照组和观察组颞侧象限房角参数变化对照组颞侧房角参数：ΔAOD500(0.52±0.29)mm、ΔAOD750(0.70±0.37)mm、ΔARA500(0.25±0.13)mm2、ΔARA750(0.41±0.21)mm2、ΔTISA500(0.20±0.11)mm2、ΔTISA750(0.35±0.19)mm2；行白内障术后1个月和6个月，AOD500、AOD750、ARA500、ARA750、TISA500和TISA750显著增加。观察组白内障颞侧房角参数：ΔAOD500(0.52±0.24)mm、ΔAOD750(0.74±0.38)mm、ΔARA500(0.26±0.16)mm2、ΔARA750(0.42±0.24)mm2、ΔTISA500(0.19±0.10)mm2、ΔTISA750(0.35±0.18)mm2；术后1个月和6个月颞侧房角参数显著增加。对照组所有房角参数的变化在所有四个象限中均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组的房角参数变化大于对照组。

表1 2组手术前后房角鼻侧象限参数比较

2.2.3 对照组和观察组前房参数变化对照组和观察组前房参数变化见表2。结果显示，两组ACD和前房容积白内障术后较术前显著增加，但组间变化差异均无统计学意义(P=0.576、0.164)。

2.2.4 对照组和观察组前节房角参数变化的多因素回归分析对照组和观察组前节房角参数变化的多因素回归分析见表3。房角参数变化和眼压的多元回归分析显示，AOD500在颞侧和鼻侧的变化(Δ)，TISA500在颞侧和ARA500在鼻侧的变化与术后眼压呈线性相关(均为P<0.05)。

表2 2组前房参数ACD和前房容积对比

注：aP为术前与术后比较，bP为两组间比较

表3 术后房角参数变化的多因素回归分析

3 讨论

前节OCT在本研究中以及之前的其他研究[10-11]中显示出良好的重复性和准确性，相比于UBM，是一种非接触的前节检查方法，更易被患者接受。白内障手术后，两组均显示ACD、前房容积明显增加。然而，术后两组间ACD、前房容积的变化差异均无统计学意义(均为P>0.05)。观察组眼压的显著下降可能与术后房角参数的改变有关。

然而，白内障术后眼压降低的效果仍存在争议。在本研究中，对照组在手术后6个月眼压略有下降。由于房角扩大，非青光眼患者眼压也可能降低，尽管该值可能不是非常显著(P=0.082)。根据Namil研究，非青光眼患者的眼压为(13.4±2.9)mmHg。本研究的眼压略低于Namil研究，然而，两组的术前眼压无明显差异。此外，观察组术后眼压降低较对照组更为明显。Prata等[12]报道白内障手术可在术后最初几天内降低眼压，但眼压并没有在较长时间内(平均5 a)有意义地降低。在许多研究中，眼压值的下降为1.1～5.3 mmHg。超声乳化术导致闭角型青光眼的角度变宽和眼压降低，超声乳化术后，ACD和房角参数显著变化[7-10，12-16]。在老年患者中，晶状体混浊导致晶状体厚度增加。由于前房较浅和房角偏窄，晶状体会影响房水的循环。在年龄较大的开角型青光眼患者中，包括NTG，常伴有老年性白内障。眼压升高是由于小梁网改变或施莱姆管塌陷引起的房水流出阻力增加，这是开角型青光眼的主要原因[17-18]。在白内障摘出术后，可使房水流出量增加[19]。单独的白内障摘出可以部分纠正房水动力学中的解剖学和生理学问题[9]。由于晶状体厚度增加，老年POAG患者既有传统的通路功能障碍(小梁网破坏)和房水流出障碍，也不能通过房角镜检查进行充分的临床评估[20]。而前节OCT可以检查房角开放角度、房角状态，比前房角镜检查更准确，更能客观反映房角的功能状态。

活性氧自由基(ROS)是许多退行性疾病的原因之一，包括青光眼、白内障和黄斑变性。小梁网和施莱姆管的细胞也可被氧化损伤，这也被认为是POAG的致病机制之一。人小梁网DNA的氧化损伤，视野缺陷和眼压之间存在显著的相关性[2]。由于高浓度的H2O2，ROS也通过增加前房的流动阻力与POAG相关[2-3，21]。在年龄相关性白内障的发生发展中也有自由基的参与，房水中SOD和CAT水平升高[5]。白内障摘出可能是减少前房ROS的最直接方法，随着ROS水平的降低，可以保护前房的小梁网，有利于控制NTG的进展。

本研究首次探讨了白内障手术前后NTG患者房角参数的变化与眼压之间的关系。对NTG合并白内障的患者，在白内障摘出术后，眼压可以比非青光眼患者降低更多，房角解剖结构的变化对眼压控制有利。因此，白内障手术对于NTG合并白内障患者眼压的控制是有益的。