血浆纤溶标志物在原发性膜性肾病疾病进展中的变化

李 臻， 李 贞， 陈伟琴， 殷红梅， 胡晓波

（上海中医药大学附属龙华医院检验科，上海 200030）

膜性肾病是一种常见的成人肾病综合征，占原发性肾小球肾炎的10%～30%[1-2]，其临床表现主要为蛋白尿和低蛋白血症。膜性肾病可分为原发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和由肿瘤、乙型肝炎、红斑狼疮等其他疾病引起的继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN）。因高脂血症和低蛋白血症等疾病的影响，膜性肾病患者机体常处于高凝状态，易发生血栓和栓塞，临床上约7%的膜性肾病患者会继发静脉血栓栓塞[3]。本研究旨在分析IMN患者不同慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期血浆纤溶标志物水平的差异。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年2月上海中医药大学附属龙华医院IMN患者200例（IMN组），男117例，年龄（55.0±1.3）岁，女83例，年龄（60.0±1.3）岁。选取2017年9月上海中医药大学附属龙华医院体检健康者97名（健康对照组），男48名，年龄（55.0±1.3）岁，女49名，年龄（50.0±0.6）岁。所有研究对象年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。

IMN患者均经肾穿刺活检确诊，符合膜性肾病诊断标准，且CKD分期明确。膜性肾病的诊断主要依靠临床表现和肾穿刺活检，肾穿刺活检是膜性肾病诊断的金标准[2]。

纳入标准：（1）肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症）或无症状，非肾脏病范围的蛋白尿。（2）光镜下肾小球毛细血管襻基底膜病变，晚期可出现系膜区增宽，节段性细胞增生，也可表现肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。（3）肾穿刺活检免疫病理表现为IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有补体3沉积。（4）电镜下可在肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧观察到电子致密物沉积。

参照美国肾脏基金会“肾脏病预后质量倡议”（the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）分期标准[4]，根据估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），将CKD分期分为5期。1期：已有肾脏病，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）正常，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；2期：eGFR 60～＜90 mL/（min·1.73 m2）；3期：eGFR 30～＜60 mL/（min·1.73 m2）；4期：eGFR 15～＜30 mL/（min·1.73 m2）；5期：肾衰竭，eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）。200例IMN患者中CKD1期103例、CKD2期53例、CKD3期30例、CKD4～5期14例。由于CKD4期、CKD5期例数较少，故将CKD4期、CKD5期合并为一组。

排除标准：继发性膜性肾病（紫癜、红斑狼疮、肝脏疾病及肿瘤）；遗传性肾脏病（Alport综合征、Fabry病）；既往诊断膜性肾病合并其他慢性肾脏病（代谢综合征），经透析、肾移植治疗；长期卧床或制动≥1周；近期有外伤手术、输血史；长期服用抗凝药物。

1.2 方法

采集所有研究对象血浆样本，枸橼酸钠抗凝，1 503×g离心15 min，取上清液待测。采用HISCL-800高敏化学发光免疫分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂检测血浆纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（plasmin-α2 antiplasmin complex，PIC）、组织型纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（tissue plasminogen activator-inhibitor 1 complex，tPAIC）。采用CS-5100全自动血凝分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂检测纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP ）、D-二聚体（D-dimer，DD）。完成检测后留取血浆样本，置-80 ℃冰箱冷冻、保存。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以s表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验或Kruskal-Wallis秩检测。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IMN组与健康对照组纤溶标志物水平的比较

IMN组Fib、FDP、DD与PIC水平显著高于健康对照组（P＜0.01），tPAIC水平显著低于健康对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 IMN组与健康对照组纤溶标志物水平比较

2.2 IMN患者不同CKD分期之间纤溶标志物水平的比较

IMN患者不同CKD分期之间Fib和tPAIC水平差异均有统计学意义（P＜0.05），随CKD分期的进展，Fib水平逐渐升高，tPAIC水平逐渐下降。Fib和tPAIC水平CKD1期与CKD3期、CKD4～5期之间差异有统计学意义（P＜0.05），FDP、DD和PIC水平各CKD分期之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 IMN患者不同CKD分期之间纤溶标志物水平比较

3 讨论

肾病综合征患者血栓栓塞发生率约为35%，并且60%的患者会出现纤溶活性下降的情况[4]。膜性肾病是肾病综合征血栓发生率最高的一种病理类型[5]。血栓栓塞分为动脉栓塞和静脉栓塞，膜性肾病肾静脉栓塞发生率超过50%[6]。静脉血栓栓塞主要由体内凝血纤溶系统失衡及血液动力学异常引起[7]。因此，了解膜性肾病患者血液动力学变化，寻找监测高凝状态有效的凝血纤溶标志物，对膜性肾病血栓栓塞的防治有重要意义。

纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物（plasminogen activator，PA）、纤溶抑制剂和纤溶产物均参与纤溶过程。PA催化纤溶酶原形成纤溶酶，而纤溶抑制剂则与PA迅速结合形成复合物抑制纤溶，tPAIC就是其中的一种复合物。纤溶酶形成后，一部分与肝脏分泌的α2-抗纤溶酶迅速结合，形成PIC，另一部分催化Fib生成FDP、DD。

PA可分为组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）。纤溶酶生成后迅速与α2-抗纤溶酶形成复合物，其半衰期仅为0.1 s，不易被检测，故临床上常用PIC水平来反映纤溶酶的生成情况。PIC水平升高常见于凝血功能亢进、血栓前状态。付阳等[8]研究发现，PIC水平升高与血栓栓塞的发生有密切关系。膜性肾病患者由于机体处于高凝状态，Fib水平升高，可出现代偿性纤溶亢进[9]，故PIC水平也会相应升高。本研究结果显示，IMN组PIC水平较健康对照组显著升高，提示凝血纤溶系统平衡偏向高凝状态，易形成血栓。

tPAIC是由血管内皮细胞受损后释放的组织纤溶酶原激活物与纤溶酶原激活物抑制剂-1结合而成，tPAIC水平可反映tPA的生成情况[10]，且较tPA稳定。通常原发性纤溶亢进患者tPA或uPA水平升高，而DD水平升高常见于体内存在高凝状态和继发性纤溶亢进的患者[11]。本研究结果显示，IMN组tPAIC水平下降，即tPA水平下降，DD水平较健康对照组显著上升，提示膜性肾病患者体内存在继发性纤溶亢进。随着CKD分期的进展，IMN组tPAIC水平逐渐下降，提示随着疾病的进展，膜性肾病患者凝血功能增强，血栓形成的风险升高。内皮细胞损伤是静脉血栓形成的前提条件，参与血栓形成的起始阶段[6]，tPAIC可作为内皮功能受损的标志物[12]。陈文欣等[13]的研究结果显示，tPAIC水平随着内皮损伤的加重而升高，这一结果与本研究结果相反。原因可能为：（1）免疫、炎症反应等造成广泛肾小球内皮细胞损伤，使tPA合成能力下降，释放减少；（2）肿瘤细胞可以表达大量组织因子，影响凝血纤溶过程。血栓形成会增加患者死亡的风险，故预防性抗凝治疗及动态监测患者凝血及纤溶功能尤为重要。弭雪[14]的研究结果显示，PIC和tPAIC对血栓栓塞的诊断率分别为35.8%和46.3%。本研究结果显示，IMN组PIC和tPAIC水平与健康对照组比较差异有统计学意义，且随疾病进展PIC水平逐渐升高，tPAIC水平逐渐下降，提示随着疾病的进展，膜性肾病患者凝血功能亢进、血栓形成风险升高。临床应注意CKD分期高的患者，预防其血栓形成，同时监测其凝血纤溶标志物，评估是否需进行预防性抗凝药物治疗。

Fib是肝脏生成的一种凝血因子，主要参与体内凝血过程，在血栓形成的最后阶段起增强作用，可引起血液流变学改变。Fib是引发脑血栓和冠心病的独立危险因素，Fib水平检测已在心血管疾病监测中得到了广泛应用[15]。魏连波[16]认为Fib水平升高与血小板活化有关，HAN等[17]认为血小板功能亢进是膜性肾病患者血液高凝状态形成的重要因素之一。本研究结果显示，IMN组Fib水平显著高于健康对照组，提示膜性肾病患者血液普遍存在高凝状态。核因子κB受体活化因子是一种跨膜蛋白，其在膜性肾病患者足细胞中的表达高于正常肾组织[18]，可通过配体结合活化核因子κB受体。张鸿等[19]的研究显示，核因子κB受体活化因子通过活化TRPC6-NFATc1离子信号通路介导足细胞损伤，而核因子κB可被Fib活化[20]，因此Fib可能与膜性肾病存在一定联系。本研究结果显示，Fib水平随IMN患者CKD分期的进展而逐渐升高。高水平Fib是否会使核因子κB活化增强而促使足细胞损伤加重还有待进一步研究。

综上所述，膜性肾病患者体内普遍存在内皮损伤、继发性纤溶亢进及高凝状态，且随着疾病分期进展，血栓栓塞风险升高。临床可根据患者血浆纤溶标志物水平情况，对处于高凝状态的患者进行预防性抗栓治疗。