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超剂量用药致尿沉渣中出现阿莫西林-克拉维酸钾结晶1例

2020-03-03唐外姣吴海雄

检验医学 2020年1期
关键词:维酸钾尿沉渣阿莫西林

付 亮, 唐外姣, 吴海雄

(1.南方医科大学第五附属医院检验医学科,广东 广州 510900;2.南方医科大学珠江医院药剂科,广东 广州 510282)

1 病例资料

患儿,女,10岁,于2018年7月27日至南方医科大学第五附属医院就诊。患儿就诊7 h前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,伴有1次全程血尿,伴腹痛(脐周为主,可自行缓解)。

入院查体:体温36.6 ℃,脉搏90 次/min,呼吸20 次/min,血压13.3/10.0 kPa(100/75 mmHg),体质量53 kg,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。心肺及腹部检查无异常。

2018年7月27日门诊血常规:白细胞计数23.63×109/L,中性粒细胞百分比77.6%,淋巴细胞百分比17.3%,血小板计数518×109/L,红细胞计数5.45×1012/L,血红蛋白148 g/L,高敏C反应蛋白3.3 mg/L。尿常规:隐血“+++”,尿蛋白“+”,白细胞酯酶“++”,白细胞506个/μL,红细胞1 487个/μL。

入院诊断:(1)泌尿道感染;(2)疑急性胃炎。入院完善相关检查后,当晚即给予阿莫西林-克拉维酸钾抗感染治疗,剂量为1 200 mg,3次/d,静脉滴注。

2018年7月28日生化检测结果:钾3.83 mmol/L,钠140 mmol/L,氯化物103.6 mmol/L,总钙2.37 mmol/L,无机磷1.90 mmol/L,镁0.89 mmol/L,总蛋白75.2 g/L,白蛋白43.6 g/L,球蛋白31.6 g/L,白/球比值1.4,总胆红素9.5 μmol/L,未结合胆红素3.0 μmol/L,结合胆红素6.5 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶28 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶23 U/L,丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶比值0.8,总二氧化碳19.0 mmol/L,尿素4.13 mmol/L,肌酐38 μmol/L,葡萄糖5.05 mmol/L,尿酸365 μmol/L,降钙素原<0.05 ng/mL。尿常规及有形成分分析:隐血“++”,白细胞酯酶“+”,尿蛋白阴性,白细胞135个/μL,红细胞59个/μL,结晶0个/μL。胸腹部彩超:轻度脂肪肝,双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。

2018年7月29日尿常规及尿有形成分分析结果:隐血“+”,白细胞酯酶“+”,尿蛋白阴性,白细胞40 个/μL,红细胞15 个/μL,药物结晶15 个/μL。本例患儿尿沉渣中肉眼可见颗粒细碎状的沙粒样结晶,可溶于盐酸、氢氧化钠,不溶于乙酸,见图1。普通光学显微镜、相差显微镜和暗视野显微镜的镜检结晶形态:细针状、无色长方形透明柱状、长楔形或成束状的针状结晶,成束状的结晶大多边缘紧扎,似麦秆状,束常位于边缘;也可见束于中间的,整体形态似柴捆状、海胆状,见图2、图3。最终确认为阿莫西林-克拉维酸钾结晶。

2018年7月30日中段尿细菌及真菌培养结果:提示大肠埃希菌生长。

2018年8月1日复查血常规:白细胞计数9.7×109/L,中性粒细胞百分比58.4%,淋巴细胞百分比32.0%,血小板计数475×109/L,红细胞计数5.59×1012/L,血红蛋白152 g/L,高敏C反应蛋白2.5 mg/L。复查尿常规:隐血阴性,尿蛋白阴性,白细胞酯酶阴性,白细胞2个/μL,红细胞0个/μL,结晶0个/μL。中段尿细菌及真菌培养:无细菌和真菌生长。

2018年8月2日患儿病情好转,复查血常规、尿常规均正常,痊愈出院。出院诊断:泌尿道感染、脂肪肝。

图1 阿莫西林-克拉维酸钾结晶的肉眼性状及酸碱特性

图2 似麦秆状或柴捆状的阿莫西林-克拉维酸钾结晶

图3 似海胆状的阿莫西林-克拉维酸钾结晶

2 讨论

尿路感染是最常见的一种婴儿和儿童细菌感染。儿童尿路感染与年龄、性别、种族、男性包皮环切情况密切相关,未环切包皮的3个月以下男婴和12个月以下女婴尿路感染患病率最高[1]。目前,超广谱β-内酰胺酶已成为普通尿路感染病原体最重要的耐药机制之一,这些耐药菌株引起的复杂性尿路感染的治疗已成为临床的一大难题。有研究结果显示,阿莫西林-克拉维酸对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌引起的复杂性尿路感染有良好的治疗效果[2-5]。

本例患儿因尿频、尿急、尿痛7 h伴血尿入院,临床考虑泌尿道感染,入院当晚即给予阿莫西林-克拉维酸钾抗感染治疗,剂量为1 200 mg,3次/d,静脉滴注。入院第2天在患儿尿沉渣中可见细针状、无色长方形透明柱状、长楔形或成束状的针状结晶。尿沉渣中针状结晶常见的有酪氨酸结晶和尿酸钠结晶,本例患儿尿中的结晶需与这2种结晶鉴别。酪氨酸结晶为蛋白质分解产物,形态为略带黑色细针状结晶,成束、成团或羽毛状,见于急性重型肝炎、急性磷中毒、糖尿病性昏迷、白血病、伤寒等患者的尿沉渣中;可溶于盐酸、氢氧化钠,不溶于乙酸;酪氨酸实验阳性[6-7]。本例患儿肝功能正常,无急性重症肝炎等疾病,结晶pH值特性虽与酪氨酸结晶相同,但结晶为透明,酪氨酸实验阴性,故可排除结晶为酪氨酸结晶。尿酸钠结晶为无色或黄色,呈细针状、柱状,两端可呈针状或平整,长短不一,可单独出现,但更多见到聚在一起,呈树杈状、束状或菊花状。光学显微镜下可出现金属样光泽,见于强酸性尿中,加热到60 ℃可溶解,在盐酸中可以转化为尿酸形式[6-7]。本例患儿尿沉渣中的结晶加热到60 ℃不溶解,加盐酸后结晶溶解,未见转化为尿酸结晶,故可排除结晶为尿酸钠结晶。由于本例患儿住院期间仅使用了阿莫西林-克拉维酸钾,未使用其他药物,故可确认该结晶为阿莫西林-克拉维酸钾药物结晶。

本例患儿10岁,体质量为53 kg,根据ABX霍普金斯指南推荐,普通儿童单纯性尿路感染使用阿莫西林的剂量为1 000 mg/d,严重感染1 750 mg/d,极限量为4 000 mg/d[8]。本例患儿入院当晚给予的阿莫西林-克拉维酸钾剂量为1 200 mg,3次/d,按阿莫西林∶克拉维酸=7∶1计算,使用阿莫西林的总量为3 150 mg/d,已接近极限量。进入体内的阿莫西林-克拉维酸10%左右经肝脏代谢,药物原型及其代谢产物均经肾小球滤过和肾小管分泌排出[8-9]。超剂量用药会导致尿液中药物浓度过高,从而析出药物结晶。因此,本例患儿应减少给药次数或降低单次给药剂量,阿莫西林-克拉维酸钾的规范使用剂量应为875 mg(阿莫西林剂量)(2次/d)或500 mg(阿莫西林剂量)(3次/d)。

如果尿液中大量出现药物结晶,提示药物在输尿管、肾盂等处沉淀,有阻塞尿路的危险,可导致无尿或伴血尿、引起肾脏损伤甚至尿闭。若尿中检出药物结晶,说明药物可能过量使用,应及时报告[7]。目前已有使用头孢菌素类抗菌药物导致上尿路急性梗阻的报道[10-11]。

总之,规范使用抗菌药物是避免尿液中出现药物结晶,导致上尿路急性梗阻的前提,尿沉渣及时发现并正确鉴别药物结晶,可以帮助早期正确诊断药物结晶导致的输尿管梗阻,避免引起肾脏损伤。

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