血清生化指标与冠心病患者冠状动脉狭窄程度的相关性

王蓓丽， 李辉军， 伍严安， 戴婉如， 李懿皞， 郭 玮， 潘柏申

（1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北 武汉 430030；3.福建省立医院检验科，福建 福州 350001）

目前，心血管疾病已成为我国居民主要的死亡原因之一。在我国中老年人群中，冠心病是一种较为常见的心血管慢性疾病[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术是一种能有效改善心肌血流灌注的技术。在PCI术中对冠状动脉各支血管的病变情况量化后进行计算得到的Gensini积分是一种可直观反映患者心肌病变程度的评分标准[3]。但由于受各地经济条件及医疗条件等的限制，许多地区仍无法广泛开展PCI。因此，需要通过相关的血清学指标来反映患者冠状动脉的狭窄情况，以便临床进行初步判断。然而，关于我国人群中冠状动脉狭窄相关的血清学指标的研究较少。为此，本研究拟通过收集上海市、福州市和武汉市3家医院临床诊断为冠心病且接受冠状动脉造影检查的患者的人口学数据、相关生化检验结果及Gensini积分，筛选出能较为直观地反映患者冠状动脉狭窄情况的生化指标。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年4月—2017年4月复旦大学附属中山医院、福建省立医院及华中科技大学同济医学院附属同济医院临床诊断为冠心病且接受冠状动脉造影检查的患者。符合以下任意一条者除外：（1）1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症昏迷患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）存在肝、肾功能损伤者[根据丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和肌酐（creatinine，Cr）检测结果确认]；（4）患有影响脂质代谢的其他疾病，如甲状腺功能减低、肾病综合征等；（5）曾服用降脂药物进行过降脂治疗。剔除数据不全和未进行相关血清学检测的患者后，纳入患者总数为574例，其中男394例（68.6%）、女180例（31.4%），年龄（61.1±10.2）岁。3家医院纳入患者的性别比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 样本采集及资料收集 采用BD真空采血管采集所有患者空腹12 h的静脉血6 mL，离心分离血清，用于生化项目的检测。同时收集患者的临床资料，记录患者PCI术中得到的冠状动脉狭窄程度数据。

1.2.2 仪器和试剂 采用cobas 8000 c702全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测总胆红素（total bilirubin，TB）、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰基转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]、载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，apo B）、高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。

1.2.3 Gensini积分的计算 收集患者冠状动脉狭窄程度的数据，量化后计算Gensini积分[3]。根据Gensini积分将患者分为高Gensini积分组（Gensini积分＞50分）和低Gensini积分组（Gensini积分≤50分）[4]。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 24.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以s表示，组间比较采用t检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Wilcoxon rank-sum检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。筛选出与冠状动脉狭窄程度相关的血清学标志物后，采用Logistic回归分析及逐步式（stepwise）变量选择方法确定最终影响因素，分析相关血清学标志物与冠状动脉狭窄程度的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高Gensini积分组与低Gensini积分组各项指标的比较

高Gensini积分组男性所占比例及血清TP、Alb、ALT、AST、FPG、HDL-C、Lp（a）、apo A1、apo B、hs-CRP水平与低Gensini积分组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其他项目2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 高Gensini积分组与低Gensini积分组各项指标的比较

2.2 冠状动脉狭窄程度与心血管相关生化指标的Logistic回归分析

2.2.1 单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，TP、Alb、AST、FPG、HDL-C、Lp（a）、apo A1、apo B和hs-CRP与冠状动脉狭窄程度有关，其中TP、Alb、HDL-C、apo A1与冠状动脉狭窄程度呈负相关[回归系数＜0]。性别（男性）及TP降低、Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高、apo A1降低、apo B升高和hs-CRP升高是冠状动脉狭窄程度增加的危险因素[比值比（odds ratio，OR）值分别为0.465、0.966、0.921、1.014、1.144、0.339、1.005、0.399、2.329、1.015，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为0.316～0.683、0.940～0.992、0.882～0.962、1.006～1.022、1.048～1.247、0.187～0.613、1.002～1.007、0.206～0.775、1.190～4.559、1.005～1.026）]。见表2。

2.2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高及男性仍为冠状动脉狭窄程度增高的危险因素（OR值分别为0.932、1.011、1.121、0.299、1.005、1.753，95%CI分别为0.886～0.980、1.002～1.020、1.024～1.227、0.143～0.624、1.002～1.008、1.110～2.767）。见表3。

表2 冠状动脉狭窄程度与相关指标的单因素Logistic回归分析

表3 冠状动脉狭窄程度与相关指标的多因素Logistic回归分析

3 讨论

冠心病是目前患病率较高的心血管疾病之一。PCI术是冠心病治疗的一种重要方法，对缓解冠状动脉狭窄、降低冠心病死亡率具有重要作用，且PCI术中对冠状动脉的狭窄程度能有更直观的认识。但由于受经济条件、医疗资源的限制，并非所有的冠心病患者都有接受冠状动脉造影或PCI术等的条件。因此，能有效反映冠状动脉狭窄情况的、可靠的血清学标志物对于临床初步判断冠心病患者冠状动脉的狭窄情况至关重要，这也能为冠心病患者的疾病管理和冠状动脉病变的预防提供依据。

本研究探索了Gensini积分与相关生化指标等因素的关系，参照文献报道[4]，以50分为临界点，将患者分为高Gensini积分组（冠状动脉狭窄程度高）和低Gensini积分组（冠状动脉狭窄程度低）。结果显示，Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高及男性为冠状动脉狭窄程度增加的危险因素。

2016年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲冠状动脉粥样硬化学会（European Atherosclerosis Society，EAS）发布的血脂异常管理指南推荐高危、有早发心血管疾病家族史和心血管疾病风险评估为临界水平的患者检测Lp（a）[5]。有研究结果显示，Lp（a）水平和冠状动脉疾病患者心血管事件的危险性明显相关[6]。Lp（a）引起冠状动脉疾病发生的病理生理机制包括促炎作用、促粥样硬化作用、竞争性抑制纤溶酶原并促进血栓形成的作用等[7-9]。本研究纳入的人群已确认患有冠心病并接受PCI术，以Gensini积分来表示患者的冠状动脉狭窄程度。结果显示高Gensini积分组血清Lp（a）水平高于低Gensini积分组（P＜0.001），且Lp（a）为冠状动脉狭窄程度增加的危险因素（OR值=1.005 95%CI 1.002～1.008）。这表明Lp（a）与冠状动脉狭窄程度显著相关，可通过检测血清Lp（a）水平来反映冠心病患者冠状动脉的病变情况。有研究结果显示，PCI术后使用他汀类药物治疗的患者的高Lp（a）水平与其预后不良明显相关[10]。提示在PCI术后持续进行血清Lp（a）监测或许可预测患者术后的预后情况。

多数冠心病患者伴有血糖代谢异常。近年来，随着我国糖尿病患者的增多，FPG成为医务工作者和流行病学研究人员关注的重要指标之一。糖尿病患者常并发大血管病变、血黏度升高及慢性炎症、血管反应性减弱等情况[11]。因此，糖尿病的预防和管控应从FPG受损人群开始。有研究结果显示，糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）患者的冠心病发病率、冠状动脉狭窄程度均高于正常对照者，餐后血糖升高对冠状动脉病变有明显影响[12]。还有研究结果显示，FPG水平与冠心病等心血管疾病的传统危险因素——血脂有着一定的相关性[13]。另外，冠状动脉粥样硬化患者的高血糖状态会增加冠状动脉混合斑块及非钙化斑块的发生率，加重冠状动脉的狭窄程度[14]。本研究结果显示，FPG升高是冠心病患者冠状动脉狭窄程度增加的危险因素（OR=1.121 95%CI 为1.024～1.227）。由此可见，在对冠心病患者的疾病管理和预防中，需综合考量患者的FPG水平和血脂水平。

有研究结果显示，肝细胞或心肌细胞坏死后释放出的AST能作为判断心脏、肝脏等器官的组织细胞坏死及患者预后的指标[15]。一项对2 417例接受PCI术的ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的研究结果显示，高水平的血清ALT和AST与STEMI患者PCI术后短期或长期全因死亡有关[16]。SHEN等[17]的研究结果显示，冠心病组血清AST和ALT水平明显高于正常对照组（P＜0.05），血清AST和ALT水平是冠心病的独立危险因素，且能作为预测冠心病严重程度的指标。许浩生[18]的研究结果显示，AST可预测冠心病等心血管疾病并反映其严重程度。但也有研究认为血清AST水平不能作为男性冠心病患者的预测指标[19]。本研究结果显示，血清AST与冠心病患者的冠状动脉狭窄程度有关，可作为预测冠状动脉狭窄程度的指标。目前，关于AST与冠心病患者预后及冠状动脉狭窄情况关系的研究还较少。本研究结果还显示，Alb、HDL-C和男性可作为冠状动脉狭窄程度增加的危险因素（OR值分别为0.932、0.299、1.753，95%CI分别为0.886～0.980、0.143～0.624、1.110～2.767）。目前，Alb、HDL-C与冠状动脉狭窄程度的关系还缺乏足够的证据加以证实。性别虽可作为冠心病的危险因素之一，但无法对冠状动脉狭窄程度进行预测。因此，AST、Alb和HDL-C在预测冠心病患者冠状动脉狭窄程度中的价值仍需进一步研究。

综上所述，FPG和Lp（a）是预测冠心病患者冠状动脉狭窄程度的重要危险因素，可用于冠状动脉病变情况的初步判断。AST、Alb和HDL-C是否能作为冠状动脉狭窄程度的预测指标仍需进一步研究。