成人非典型社区获得性肺炎患者病原体感染情况分析

申春梅， 冷蓓铮， 刘亚隽， 张 慧， 周 聪， 徐茂锁， 贺乐奇

（1.复旦大学附属上海市第五人民医院检验科，上海 200240；2.复旦大学附属上海市第五人民医院感染二科，上海 200240）

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的肺实质感染性（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，入院后潜伏期内发病的肺炎。有研究结果表明，我国成人肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染率已超过肺炎链球菌，成为成人社区获得性肺炎最常见的病原体[1-2]。多数社区获得性肺炎患者临床症状和影像学检查结果均无典型的特征，故快速检测病原体对明确诊断至关重要，是合理使用抗菌药物的关键，也是遏制耐药菌出现的关键。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取复旦大学附属上海市第五人民医院2016年11月—2017年11月收治的188例社区获得性肺炎患者，其中门诊患者9例、住院患者179例，男88例、女100例，年龄（53.9±18.3）岁。

排除孕期、哺乳期妇女及肺癌、活动性结核、吸入性肺炎、获得性免疫缺陷综合征和长期应用免疫抑制剂的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 MP、肺炎衣原体和嗜肺军团菌核酸检测

采集患者急性期咽拭子（45例）和/或痰液标本（160例）。采用实时荧光定量聚合酶链反应（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，qPCR）检测MP、肺炎衣原体和嗜肺军团菌，试剂盒购自上海之江生物科技股份有限公司，检测仪器为ABI7500实时荧光定量PCR仪（美国ABI公司）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。呈正态分布计量资料采用s表示，组间比较采用t检验。呈正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类病原体的阳性检出率

188例患者中，MP核酸检测阳性41例（21.81%），肺炎衣原体核酸检测阳性1例（0.5%），未检出嗜肺军团菌核酸阳性病例。有17例患者同时采集咽拭子标本和痰液标本，2种样本的检测结果一致。23例患者痰培养检出24株（12.23%）有临床意义的病原菌，其中白色假丝酵母菌10株、金黄色葡萄球菌1株、溶血葡萄球菌1株、肺炎链球菌1株、肺炎克雷伯菌3株、铜绿假单胞菌4株、鲍曼不动杆菌1株、鲁氏不动杆菌1株、产吲哚金黄杆菌1株、黏金黄杆菌1株。23例患者中有4例为细菌和MP共感染。

2.2 MP阳性患者与阴性患者年龄、临床症状和感染指标比较

MP阳性与阴性患者之间年龄、合并基础疾病和肺部受累差异有统计学意义（P＝0.001）。MP阳性患者年龄较小，较少伴有基础疾病，肺部以单侧受累为主；其他临床症状和感染指标、凝血功能指标及心脏功能指标2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MP阳性患者与阴性患者基本资料、临床表现及实验室指标的比较

2.3 MP感染的季节分布

将所有病例按季节分组，春季（3—5月）、夏季（6—8月）、秋季（9—11月）和冬季（12—次年2月），秋季、冬季MP阳性率明显高于春季、夏季（χ2=9.453，P=0.024）。见表2。

表2 不同季节肺炎支原体阳性例数分析 例

2.4 MP阳性率与抗菌药物用药的差异

188例患者中有99例（52.65%）诊疗前使用过抗菌药物，使用最多的是阿奇霉素和头孢类抗菌药物。MP阳性与阴性患者就诊前用药比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

不同国家和地区成人社区获得性肺炎病原谱有所不同，我国以前肺炎链球菌一直是社区获得性肺炎的首位病原菌，随着抗菌药物的广泛使用以及疫苗的接种，病原谱发生了较大的变化，非典型病原体及病毒所占比例呈逐渐上升趋势。近年来，MP已取代肺炎链球菌，成为社区获得性肺炎最常见的病原体[1-4]。本研究MP阳性率为21.81%，高于细菌阳性率，与文献报道[1-2]接近。QU等[5]于2011—2016年对北京地区流行期（2011—2013年）和流行后期（2014—2016年）社区获得性肺炎患者进行研究，研究对象包括成人和儿童，发现MP感染阳性率为14.4%，流行期MP在夏末和秋季阳性率高，而流行后期在秋、冬季阳性率高。本研究中，MP感染阳性率秋季、冬季高于春季、夏季（P＝0.024），推测可能仍处在流行后期，与延锋等[6]的结论一致。

本研究细菌的阳性检出率为12.23%，低于文献报道[1-4]，可能与52.65%的患者在此次诊疗前使用过抗菌药物有关，抗菌药物的使用会严重影响苛养菌的检出[1]。患者就诊前服用抗菌药物不仅会降低后续病原体培养的阳性率，同时抗菌药物的不规范使用还会诱发病原体耐药、引起器官损伤及导致二重感染等。就诊前使用抗菌药物的比例在MP阳性和阴性患者间差异无统计学意义（P＞0.05），说明MP DNA检测不受抗菌药物治疗的影响，但MP DNA检测阳性可能为既往感染后的DNA残留，故本研究收集的病例均是有急性呼吸道症状的患者，以保证检测的特异性。由于细菌和MP共感染仅有4例，故未与MP单纯感染患者进行相关性比较。对于社区获得性肺炎患者β-内酰胺酶类抗菌药物经验治疗无效时，应考虑非典型病原体单纯感染或合并感染，采用覆盖非典型病原体尤其是MP的药物。

多数MP肺炎患者缺乏典型的临床症状和影像学特征，只有病原学检测才能明确诊断。MP的检测方法主要有培养法、血清学检测法和核酸检测法。培养阳性可以确诊，并能进一步进行药物敏感性试验和耐药基因的检测。但MP在体外固体培养基上生长缓慢，敏感性低，对培养基要求苛刻。目前有一种MP液体培养基，培养基内含有酚红、葡萄糖。MP在培养基中增殖时，分解葡萄糖，产生氢离子使培养基的pH值降低，酚红试剂受其影响，使培养基变色，但阳性样本还要对培养基进行核酸检测，才能确定是否有肺炎支原体生长。临床上最常用的是血清学检测，但需要收集患者疾病急性期和恢复期的血清，间隔一般为2～4周，不能满足临床快速诊断的要求；也有试剂盒单独检测IgM或IgG、IgM混合物，但单次抗体检测不能较好区分既往感染和现行感染，结果并不可靠，尤其是对于成人患者来说，结果更不可靠[7-8]。由于抗体产生滞后于感染，使得血清学检测不适用于疾病的早期诊断，仅对于流行病学研究具有重要意义。MP实时荧光恒温扩增技术也逐渐被应用于临床，该技术直接以病原体特异性RNA为扩增靶标，属于活菌检测技术，在死亡的病原体中几乎检测不到RNA。有研究结果显示，实时荧光恒温扩增技术与qPCR检测MP的效能相当，但实时荧光恒温扩增技术的转阴时间慢于qPCR[9]。另有文献报道实时荧光恒温扩增技术检测MP RNA比qPCR检测MP DNA具有更好的敏感性、特异性和准确性，且随着病情的好转阳性率快速下降，对MP感染的预后判断具有指导价值[10]。关于这2种方法各自的优势和特点还需要进一步研究来证实。

MP的核酸检测目前已经被用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。近年来由于分子生物学技术快速发展，核酸检测成为微生物检测的重要工具。与培养法和血清学方法比较，核酸检测法的敏感性和特异性高且检测速度快，对MP急性感染的早期诊断具有明显的优势。一项对110例非典型肺炎的研究发现，核酸检测法和血清学检测法高度相关，且前者敏感性高、速度快[11]。采用核酸法检测时哪类标本MP阳性率最高，目前无统一结论。有学者指出痰液标本阳性率优于鼻咽拭子、口咽拭子及肺泡灌洗液标本[12-14]，痰液标本中肺炎支原体载量高于口咽拭子标本[12]，但也有学者指出口咽拭子的阳性率高于灌洗液和痰液标本[15]。本研究有17例患者同时收集了咽拭子和痰液标本，两者的检测结果一致，但由于例数较少，尚不能说明2种样本的阳性率完全一致。

随着社区获得性肺炎病原学的变化，MP在社区获得性肺炎中的重要性正日益增强，亟需高特异性、高敏感性且快速的实验室诊断方法。培养法和血清学方法在敏感性和检测时间方面存在不足，核酸检测法能弥补这些不足。几种方法的联合使用可以提高敏感性和特异性，为早期诊断提供准确、及时的实验室数据，以避免抗菌药物的滥用，对改善患者预后有至关重要的作用。