李志山运用镇咳涤痰汤治疗小儿痉咳经验

袁倩岚， 周期， 郑梅芳， 曾慕煌， 许双虹

（广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000）

痉咳是指以咳后伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声，咳剧吐出痰涎方可暂止为特征的一类病症，常见于小儿。本病初起时见流涕、喷嚏、咳嗽、轻度发热等外感证候，3 ～5 d 后即可出现痉咳。痉咳轻时咳嗽频频，连声作呛，咳声不已，咳甚则满面通红，咳吐黄痰，涕泪交流，恶心欲呕，及至吐出痰涎、乳食后方缓解。痉咳重者可致痰中带血，目睛、齿鼻衄血；亦可见胸痛，或胁痛，或腹痛，日轻夜重，坐卧不安，影响睡眠，舌质红，苔黄腻。日久迁延，易致慢性咳嗽，久治不愈，为儿科顽咳重症之一。古代中医文献对痉咳并无专病记载，按其临床症状可将痉咳归属中医“顿咳”“鹭鸶咳”“鸡咳”“天哮呛”“疫咳”等范畴[1]。常见于现代医学的百日咳的痉咳期及部分病毒、肺炎支原体或衣原体感染所致的类百日咳综合征。

近年来，百日咳所致的痉咳随着百日咳疫苗的普及而逐渐减少，而由细菌、病毒、支原体及其他微生物感染所致的痉咳则呈现逐年增多的趋势，严重影响患儿的身体健康。痉咳日久可引发慢性咳嗽、支气管哮喘等并发症，甚至可危及患儿生命。目前现代医学主要应用抗菌药物、祛痰药物、激素、镇静剂等进行治疗，对于本病出现的剧烈痉咳仍缺乏有针对性且快速经济的治疗措施[2]。中医药通过辨证施治，对此病的治疗有一定优势。南京中医药大学李志山教授为江苏省名中医、全国中医学会儿科分会专业委员会常务委员、江苏省中医学常务理事，长期从事儿科临床医、教、研工作，在儿科疾病、杂病、疑难病症的治疗上颇有建树。李志山教授结合多年临床经验，认为“木火刑金，风痰相搏”为小儿痉咳的核心病机，治疗以平肝泻肺、涤痰降逆为法，创制镇咳涤痰汤治疗小儿痉咳，常获良效。现将李志山教授运用镇咳涤痰汤治疗小儿痉咳的经验介绍如下。

1 核心病机为“木火刑金，风痰相搏”

小儿痉咳的核心病机为“木火刑金，风痰相搏”，表现为肺、肝、脾胃同时发生病变。其病机演变过程为邪伏肺金，气津失布；肺病及脾，脾滞生痰；脾虚肝旺，肝旺侮金。病理产物为痰、热、风。

1.1邪伏肺金，气津失布《素问·五脏生成篇》认为“诸气者，皆属于肺”；《素问·阴阳应象大论篇》提出“天气通于肺。”肺赖肃降以吸入天之清气，靠宣发以呼出体内浊气[3]。肺之宣肃正常，则气道通畅，吐故纳新，呼吸调匀。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺宣发、肃降功能正常，则可将肺吸入的清气和脾所转输的津液和水谷精微，向上向下布散全身，外达皮毛。肺的宣发和肃降是相反相成的矛盾运动。若无正常的宣发，则无顺畅的肃降；若无顺畅的肃降，也必然会影响正常的宣发[4]。

由于小儿肺气娇嫩，脏真不固，腠理不密，因而具有发病容易，传变迅速的病理特点。若外邪客肺，未能及时祛邪于外，邪伏肺金，肺气被侵，宣肃失司，气机失调，一则出现肺气运行失常，致肺气上逆或肺失肃降；二则肺津布散失常，导致水液停聚，聚水成痰，痰浊内生，二者共同作用，导致气逆痰阻。儿科医之圣钱乙在《小儿药证直诀》提出“小儿纯阳，无烦益火”；《血证论·脏腑病机论》曰：“肺中常有津液润养其金，故金清火伏。若津液伤，则口渴气喘，痈痿咳嗽”[5]。故李志山教授认为小儿痉咳多易从阳化热，痰浊郁而化热，以致痰热内生。且肺为娇脏，气阴易损，气阴损则肺肃降凉润作用减弱，肺津耗伤，易致燥热内生，导致痰热内壅，气逆于上。故本病初起时见流涕、喷嚏、咳嗽、轻度发热等外感证候；邪伏内伤肺津，气津失布，气逆痰阻，则见咳嗽频频，连声作呛，持续不已；痰邪郁而化热，痰热内壅，则见咳吐黄痰，涕泪同下。

1.2肺病及脾，脾滞生痰脾主运化。脾之运化功能正常，则能将水谷化为精微并转输至全身，化生气血。李中梓在《医宗必读》中言：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”

脾与肺的关系密切，从五行生克关系来看，肺属金，脾属土，土生金，肺金为脾土之子。肺金异常，则会出现子病及母，导致肺金、脾土的功能皆异常。从生理功能来看，脾主运化，为胃行其津液，是气血生化之源；肺司呼吸，主一身之气，宣发肃降，通调水道。脾胃所化生的水谷精微一方面有赖于肺气的宣发和肃降以布散至全身；另一方面又对肺生理活动中所需的津气有充养作用。正所谓“肺为主气之枢，脾为生气之源。”二者互相配合，共同参与气的生成和水液代谢过程。二者功能异常主要体现在气的生成和津液的输布两个方面。

若邪伏于肺，肺宣发和肃降功能失常，不能为胃行其津液，影响脾的运化，导致脾失健运，无以运化水湿，聚湿生痰，水谷精微生成减少，不能上资肺之津气，最终导致肺、脾二脏功能均失常。脾气愈损，肺气愈亏，滞而生痰。由于小儿脾胃稚弱，容易损伤，咳嗽剧烈，由肺及脾，故可见恶心欲呕，直至咳吐痰涎或乳食方暂缓。

1. 3脾虚肝旺，肝旺侮金《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝在五行属木，主疏泄，调畅气机。肝脾的关系密切。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，有促进脾胃运化的作用；脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥[6]。脾失运化，痰涎内生，则气血生化乏源，无以濡养肝气，则会影响肝的疏泄功能。肝失疏泄，肝气被郁，无以条达气机，气血运行失常、津液的输布代谢出现障碍，则会进一步加重气逆、痰饮及瘀血之患。脾属土，为生痰之源，肝属风主筋。若脾虚肝旺，可致肝克脾（木克土），则脾愈虚，肝愈盛，痰愈多[7]。

肝肺主全身气机大循环。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”《素问·阴阳应象大论》谓：“左右者阴阳之道路也。”肝气左升，肺气右降，出入交替，升降得宜，则气机可舒展人体气血津液。小儿具有“肝常有余，肝风易动”的生理特点，肝气郁而化火，火热之邪容易引动肝风，导致肝风妄动。肝火上逆，反侮肺金，则会影响肺的宣发肃降功能，耗伤肺津，炼液成痰，终致木火刑金，风痰相搏。风痰相搏，故痉咳不已；肝火上逆，火载血升，则咳甚满面通红；火热灼伤肺津，炼液为痰，则咳黄痰；灼伤脉络，则痰中带血，甚至目睛、齿鼻衄血；肝火犯胃，则咳甚，甚则恶心欲呕。《灵枢》记载：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”。肝火循经，则出现胸痛，或胁痛，或腹痛。

综上所述，肝、脾、肺三者之间关系密切。肝主疏泄，脾主运化，肺主宣肃，三者相互协调，参与全身气血的运行和津液的输布代谢。张景岳曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”《济生方·痰饮论治》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”李志山教授认为小儿具有发病容易、传变迅速的病理特点，一旦病邪进展，则气血运行和津液输布失常，常常引起肺、肝、脾胃共同发生病变，最终导致木火刑金，风痰相搏。

2 治法方药

基于对痉咳病机的认识，李志山教授创制了镇咳涤痰汤治疗痉咳。该方可平肝泻肺，涤痰降逆。药物组成如下：青礞石（先煎）10 g，黛蛤散（包煎）15 g，桑白皮10 g，制半夏10 g，炙百部10 g，枇杷叶（包煎）10 g，生甘草6 g[8]。方中青礞石味甘、咸，性平，归肺、心、肝经。《本草纲目》记载：“青礞石，其性下行。肝经风木太过，来制脾土，气不运化，积滞生痰，壅塞上中二焦，变生风热诸病，故宜此药重坠。”其质寒而重，性寒向下，对脾虚日久所凝聚之痰有重坠豁痰之效，经火硝煅后，其性不至寒凉太过，既可坠痰豁痰，又可平肝降逆。黛蛤散为治“肝咳”的代表方，由青黛、海蛤壳两味药物组成，其中青黛咸寒，具有清泻肝火、疏散肝郁的作用；海蛤壳苦咸，可清化痰热，软坚散结。两药共用，集苦降、咸泄于一体，共奏平肝泻火、清化痰浊之效[9]。半夏辛温，归脾、胃、肺经，为化痰之要药，可燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《药性论》载半夏可“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。”又配伍甘寒之桑白皮，泻肺之有余，平喘利水。青礞石、黛蛤散、桑白皮三者共同作用于肺、肝、脾，一则共行清肝泻火、清肺化痰、燥湿健脾之功，调三脏之气机，使其恢复正常运行；二则共奏重坠涤痰、清热化痰、燥湿化痰之功，清除病理产物，使痰、火共去，不致壅塞气机。再配伍枇杷叶清肺化痰止咳，降逆止呕，合桑白皮共泻上壅之肺气，使肺气肃降；百部开泄肺气，润肺止咳；甘草补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治气。”李志山教授针对病机，既重视治痰，又重视调气。全方平肝泄肺，涤痰降逆，则肝火去而肺金平，痰热消而咳自止。

李志山教授创制镇咳涤痰汤治疗小儿痉咳，虽有定方，然李志山教授临证处方用药，尤以病机为要，针对病机之变化，病邪之轻重，病症之异同灵活加减。临证加减如下：若在疾病初期，痉咳渐出，伴有风热表证者，加桑叶、杏仁、桔梗、前胡[10]；肝火、肺热明显者，加海浮石、炒黄芩、鱼腥草；痰热明显者可加天竺黄等，或去半夏；痰多热不甚者加陈皮、款冬花；久咳气虚者可加太子参，肺气不敛者可加诃子皮等；咳嗽日久，仍有鼻塞流涕，稍佐生姜、葱白；咳甚出现喘息，可加桔梗、厚朴；若咳嗽日久，舌红少苔，予沙参麦冬汤加减。

3 病案举例

患儿郑某，男，6 岁。2019 年 3 月 12 日初诊。患儿咳嗽1 个月余，加重2 d。患儿于2019 年1 月初出现咳嗽，未予重视，先后在附近诊所购买药物治疗（具体用药不详），2 d前咳嗽加重，呈阵发性痉挛性咳嗽，痰质黏稠，难以咳出，以夜间为主，咳剧时满面通红，呕吐黄色黏痰及胃内容物。伴有腹痛，纳差不欲食，咳嗽影响患儿睡眠，坐卧不安。大便每2 ～3 d 1次，便质略干，小便黄少，无发热，无恶寒，无痰中带血，舌质红，苔黄厚腻。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°～Ⅲ°肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。查胸片未见明显异常，血常规提示中性粒细胞、淋巴细胞比率轻度升高。既往有“喘息”病史，有“腺样体肥大”病史。西医诊断：类百日咳综合征；中医诊断：咳嗽病（木火刑金，风痰相搏）。治以平肝泻肺、涤痰降逆之法。处方：煅青礞石（先煎）10 g，青黛（另包）5 g，海蛤壳（先煎）10 g，姜半夏10 g，浙贝母10 g，黄芩5 g，桑白皮10 g，枇杷叶（包煎）10 g，陈皮5 g，青皮5 g，白芍10 g，郁李仁5 g，百部10 g，生甘草5 g。共处方5 剂。每日1剂，水煎服，每剂药煎取药汁约400 mL，分2 ～3 次温服。嘱清淡饮食，避免食用辛辣刺激、滋腻碍脾的食物。

二诊（2019 年12 月19 日）：咳嗽频率较前减少，咳吐黄痰较前稍容易，无呕吐，大便每1 ～2 d 1次，便质正常，舌质红，苔黄腻（较前变薄）。仍以平肝泻肺、涤痰降逆为治法，前方去姜半夏、青皮，白芍减量为5 g，以减少收敛之力。继服5 剂，煎服法同前。

三诊（2019年12月26日）：痉咳缓解，偶有阵发性干咳，无痰，口干欲饮，纳食不香，二便正常，舌尖红，苔薄少。患儿咳嗽已基本痊愈，现主要表现为口干欲饮，纳食不香。病机为肺脾亏虚，治以益肺阴、补脾气之法。用药如下：沙参10 g，麦冬5 g，桑白皮5 g，天花粉5 g，桔梗5 g，枳壳5 g，生麦芽15 g，生谷芽15 g，诃子5 g，生甘草5 g。继服5剂后痊愈。

按：中医临床思维的基本特点为司外揣内的取类比象思维，具有重视整体性、重视疾病的动态变化和强调个体化治疗的思维特点[11]。主要通过症状、体征、舌脉等外在的细微变化，推测内在病变，审证求因，审因论治。李志山教授指出：中医的整体观念在诊断和治疗中都十分重要，本次案例患儿咳嗽呈阵发性痉挛，病程较长，咳剧时伴有满面通红、呕吐、腹痛之症。虽咳嗽归属肺系疾病，直接病位在肺，但不能只见局部而不见全身。咳嗽日久，子病及母，必导致子母皆病，肺病及脾。小儿肝常有余，脾与肺常不足，肺脾损则肝木克脾又侮金，肺、肝、脾三脏失和，必然导致气血运行失常和津液输布障碍，痰、热、风内生，出现“木火刑金，风痰相搏”的局面。针对病机，治疗时采用镇咳涤痰汤加减以平肝泻肺，涤痰降逆。二诊时患儿咳嗽减轻，已无痰中带血和呕吐，效不更法，于前方去姜半夏、青皮。半夏、青皮皆为辛散之品；将白芍减半，意在防收敛太过而留邪。三诊时患儿咳嗽明显改善，出现久病后肺阴亏损，脾气不足的症状，遂予沙参麦冬汤加健脾助运之药以益肺阴，补脾气，患儿服用后遂愈。临床上患儿出现痉咳皆可用本方作为基础方，灵活加减，可取良效。