针刺百会、水沟穴治疗卒中后认知障碍的系统评价及Meta分析

胡墅婷， 皮敏

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市中医院，广东深圳 518000）

卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）主要是患者在脑卒中之后所出现的一种认知功能紊乱症状。即在脑卒中这一临床事件后6个月内，出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，突出表现在脑卒中与认知障碍之间潜在的因果关系，同时强调两者临床管理的关联，包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，以及脑退行性病变中阿尔茨海默病在卒中后6 个月内进展引起认知障碍[1]。根据认知障碍程度的不同，PSCI 又分为卒中后认知障碍非痴呆（poststroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后痴呆（post-stroke dementia，PSD）。

脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因，而PSCI 的存在是增加病死率的重要因素，当PSCIND 进展为PSD 后，患者病死率将显著增高。对PSCI 的干预以早筛查、早发现为主，按照及时综合干预的原则，除药物治疗及康复治疗外，针刺对本病的临床疗效也广受关注。目前，有大量国内外专家对针刺治疗PSCI 的疗效展开研究。因此，本研究对针刺百会、水沟穴治疗PSCI 的随机对照试验进行系统评价和统计分析，评估此类临床研究的科研设计质量，为临床应用针刺督脉百会穴及水沟穴治疗PSCI提供循证依据。

1 资料与方法

1.1检索策略

通过计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普全文期刊数据库（VIP）及中国生物医学文献数据库（CBM）等中文数据库，以及PubMed 数据库及The Cochrane library数据库等英文数据库。检索时间为从数据库建库起至2019年10月31日，并追溯获取文献的参考文献。

采用主题词结合自由词的方式进行检索。中文检索词为“中风”“脑卒中”“卒中”“脑血管疾病”“脑血管病”“脑血管意外”“脑缺血”“脑梗塞”“脑梗死”“脑出血”“脑栓塞”“脑血栓”“蛛网膜下腔出血”“认知障碍”“认知功能”“认知功能障碍”“针”“针刺”“电针”“针灸”“温针”“头针”。英文检索词为“stroke”“apoplexy”“CVA”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular disease”“cerebrovascular attack” “cerebral embolism”“infarction”“infarction”“hemorrhage”“cerebrovascular”“cognitive dysfunction”“cognitive impairment”“cognitive disorder” “cognitive function” “cognitive”“dementia” “acupuncture”“electroacupuncture”“electroacupuncture”“acu”。

1.2纳入标准

（1）研究对象：符合PSCI的临床诊断标准，其中年龄、性别、种族及病程均不限。（2）文献类型：公开发表的应用针刺治疗PSCI 的临床随机对照试验，每组样本量不少于20 例，语言为中文或英文。（3）干预措施：设置试验组和对照组，试验组以针刺为主要疗法（包括单纯针刺、电针、头皮针、温针等），或配合其他治疗方法，针刺主穴包含百会、水沟2穴，实施手法、留针时长、治疗频率不限；对照组采用不包含针刺疗法的其他治疗方法。2 组除针刺疗法外的其他治疗方法需一致，疗程不限。（4）观察指标：主要结局指标含有治疗后总体认知功能的评定，包括简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、长谷川痴呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）、功能综合评定量表（Functional Comprehensive Assessment，FCA）、画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）、积木试验（block test）等。

1.3排除标准

（1）单纯的描述性研究、病例报道、综述、药理实验、动物研究实验等非临床类研究文献。（2）未明确说明临床诊断标准的文献。（3）非随机对照试验的文献，或采用半随机分配方法，或随机方法不正确，如按照就诊顺序、病历号、患者生日的单双、临床医师的意愿、患者的意愿、患者所使用的干预措施等方法分配组别。（4）重复发表或数据重复的研究文献（选择首次发表的文献纳入）。（5）无法获取全文或数据缺失的文献。

1.4文献筛选及资料提取

根据本研究制定的检索式检索各数据库后，由2名研究员独立阅读标题和摘要将明显不合格的文献予以剔除。对可能纳入的文献阅读全文，筛选出符合纳入标准的文献，出现分歧时进行讨论，并征求第3 名研究员的意见。确定纳入文献后，2名研究员提取所纳入文献的相关数据，包括文献标题、第一作者、发表年份、卒中类型、病程、各组样本量、各组干预措施、干预时间、试验组针刺处方、主要结局指标结果、不良反应等，最后由第3名研究员核对2份文献数据，确定最终数据。

1.5偏倚风险评价

参照Cochrane 系统评价手册中的文献质量评价标准对纳入研究的文献进行方法学质量评价。包括以下7 个方面：①随机分配方法；②分配隐藏；③对患者、试验人员实施盲法；④对结局评估者实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚。针对每个纳入研究，2名研究员分别对上述7条做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的评价。约定当纳入文献中仅描述“采用随机数字表法”，未提及分配隐藏方案时，认为该文献很可能未隐藏随机分配方案，判断为“高度偏倚”。若有分歧，则与第3 名研究员讨论后决定。

1.6统计方法

采用Cochrane 协作网研制的RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。首先对纳入的研究进行异质性分析，当同质性较好（P≥0.05，I2≤50%）时，采用固定效应模型；反之，具有异质性，采用随机效应模型，并进行敏感性分析。计数资料采用比值比（OR）作为效应尺度指标，计量资料采用权重均数差（WMD）作为效应尺度指标，计算95%可信区间（CI）。若文献数目超过10 篇时将用“漏斗图”分析潜在发表偏倚的可能性。

2 结果

2.1文献检索结果以及纳入文献特征

根据检索策略，最初检索出相关文献共2 583 篇，通过2名评价员阅读标题、摘要和全文，筛除重复文献，根据纳入和排除标准，需进一步阅读全文筛选的有275 篇，排除动物实验29 篇，非随机对照实验或随机方法不正确的文献142 篇，综述或病例报道27 篇，对照组中采用针刺疗法的文献23 篇，针刺组取穴不包含百会、水沟两穴的文献40篇，最终共纳入11篇文献[2-12]。文献筛选流程见图1。纳入的研究共计病例数805 例，其中，试验组 403 例，对照组 402 例。11 篇文献[2-12]均使用了国内外公认的诊断标准，均提及2组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），基线特征具有可比性。所有纳入研究的结局指标均在治疗结束后获得，具体情况见表1。

2.2纳入文献质量评价

纳入的11项研究[2-12]中，9项[2-4，7-12]采用随机数字表法，1 项[5]应用计算机产生随机序列，1 项[6]运用抽签的随机方法。在隐藏分配的方法方面，有1 项[9]明确指出按顺序分配不透光的密闭信封，做到了分配隐藏；有2项[2，5]提及分配隐藏方法，但描述不够具体，或未严格按要求实施；其余8项[3-4，6-8，10-12]未提及是否隐藏分配。由于针刺疗法实施过程的特殊性，所有纳入的研究均未描述对患者及试验人员实施盲法，其中有2项研究[4，7]对结局评估者实施了盲法，其余研究均未提及。全部纳入研究均未报道有退出或脱落病例，并对所有预设的结局指标进行报道。具体方法学质量评价结果见表2和图2。

图1 针刺百合、水沟穴治疗卒中后认知障碍纳入文献筛选流程图Figure 1 Flow charm for screening the included literature acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

2.3 Meta分析结果

表1 针刺百合、水沟穴治疗PSCI纳入文献的基本情况Table 1 The baseline data of the included literatures acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

表2 针刺百合、水沟穴治疗PSCI纳入文献方法学的质量评价Table 2 Quality evaluation of the methodology in the included literatures on acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

图2 针刺百合、水沟穴治疗PSCI纳入文献的方法学质量评价图Figure 2 Quality evaluation results of the methodology in the included literatures on acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

2.3.1 总有效率

共 5 项研究[2，4，6，9-10]采用总有效率作为评价指标，异质性检验Chi2=5.01，df=4，P=0.29，I2=20%，具有同质性，采用固定效应模型。结果显示：在临床疗效方面，试验组显著优于对照组，[OR = 3.15，95%CI（1.81，5.46），Z= 4.08，P＜0.000 1]，差异有统计学意义。总有效率森林图结果见图3。

2.3.2 MMSE评分

共 8 项研究[2，4-6，8，10-12]采用 MMSE 评分作为结局指标，异质性检验Chi2=40.79，df=7，P＜0.000 01，I2=83%，异质性明显，采用随机效应模型。结果显示：试验组MMSE 评分改善优于对照组[WMD=2.21，95%CI（1.01，3.41），Z=3.61，P=0.000 3]，差异有统计学意义。MMSE评分森林图结果见图4。

2.3.3 MoCA评分

共 4 项研究[2，4，7，9]采用 MoCA 评分作为结局指标，异质性检验Chi2= 7.12，df = 3，P= 0.07，I2=58%，同质性较好，采用固定效应模型。结果显示：试验组MoCA 评分改善优于对照组[WMD=1.84，95%CI（0.81，2.88），Z=3.49，P=0.000 5]，差异有统计学意义。MoCA评分森林图结果见图5。

2.3.4 敏感性分析

对主要结局指标进行Meta分析后发现，3项评价均存在异质性，其中，选用MMSE评分和MoCA评分的研究异质性较高，故用逐项剔除的方法对相关的研究进行敏感性分析，寻找异质性的原因。

图3 针刺百合、水沟穴治疗PSCI总有效率Meta分析森林图Figure 3 Forest plot for Meta-analysis of the total effective rate for acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

图4 针刺百合、水沟穴治疗PSCI的MMSE评分Meta分析森林图Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of MMSE scores for acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

图5 针刺百合、水沟穴治疗PSC的IMoCA评分Meta分析森林图Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of MoCA scores for acupuncture at Baihui and Shuigou points treatment for post-stroke cognitive impairment

（1）对采用总有效率作为结局指标的研究逐项剔除后进行敏感性分析发现，刘林[2]的研究是导致异质性的原因。分析后认为异质性来源在于刘林[2]的研究采用的电针疗法，其余 4 项[4，6，9-10]研究均采用普通针刺疗法。（2）对采用MMSE 评分作为结局指标的研究逐项剔除后进行敏感性分析发现，曹良等[8]的研究是导致异质性的原因。详细阅读并比对后，发现该研究纳入的患者均处于脑卒中急性期，而其余7项[2，4-6，10-12]研究的患者病程普遍介于恢复期和后遗症期，提示病程的不同是导致异质性的原因。（3）对采用MoCA评分作为结局指标的研究逐项剔除后进行敏感性分析发现，杨红玲等[9]的研究是导致异质性的原因。分析认为，该研究的干预时间较其余 3 项[2，4，7]研究明显延长，可以认为干预时间的长短是导致异质性的原因。

2.3.5 不良反应

纳入文献中，2 篇[5，10]提及不良反应，其中，1 篇[5]在治疗过程中未发现不良反应，另1篇[10]描述具体2组均有出现个别血压波动，且降压治疗后可恢复。其余 9篇[2-4，6-9，11-12]未提及不良反应。

2.3.6 发表偏倚

由于3 组Meta 分析所纳入的研究数目均较少，未进行倒漏斗图分析。

3 讨论

本次针刺百合、水沟穴治疗卒中后认知障碍（PSCI）文献研究共纳入11 篇随机对照试验研究，纳入文献质量普遍偏低，可归纳为以下几个方面：①所有研究纳入的患者仅限于单个医院就诊者，患者病情轻重程度可能因医院的不同而受影响。②纳入研究的样本量普遍偏少，使结果可信性降低。③纳入研究中仅1项[9]明确应用合理的分配隐藏方法，2 项[2，5]未采用完善的方法隐藏分配，其余未考虑分配隐藏。④试验过程普遍未实施盲法，因针刺疗法的特殊性，在施术过程中难以实施盲法，导致偏倚存在，但对结局评估者实施盲法是简单可行的，未对评估者施盲将因主观因素严重影响结果。纳入的文献中仅2项[4，7]研究对结果评估者实施盲法。⑤仅2 项[5，10]研究描述是否出现不良反应，其余研究未提及，导致无法进行安全性评估。⑥纳入研究的结局指标均以治疗后的即时情况为结点，未跟踪随访，缺乏远期疗效的评估。

本次纳入的11 项研究中包含病例805 例，从3项观察指标的Meta分析结果可以看出，针刺联合其他疗法相较于其他疗法，在治疗PSCI 的疗效、改善MMSE评分、MoCA 评分方面有显著优势。可以说明选取百会、水沟穴进行针刺对改善PSCI 患者的认知功能，促进康复有较好的作用，此为选用百会、水沟穴针刺治疗PSCI 的疗效优势提供了理论依据。

针刺能够疏通脑部经络气血，起到健脑益髓醒神的作用。百会穴与水沟穴均属督脉，位于头部。“脑为髓海”，督脉入络脑，与脑的关系密切。百会穴位于巅顶，是足太阳、手足少阳、足厥阴与督脉交汇之处，能疏通脑络、升提清阳、益脑滋髓、协调百脉。水沟穴位于口鼻之间，是“人身吸天阳之气入鼻”之门户，具有醒脑开窍、调和阴阳的作用。赖新生等[13]运用正电子发射型计算机断层显像技术研究百会、水沟、神门针刺前后，血管性痴呆患者大脑皮层葡萄糖代谢的变化，发现针刺百会、水沟、神门穴对患者智力的影响是通过改善健侧大脑平层葡萄糖的代谢，代偿性地补充患侧大脑皮层的不足而实现的。黄伟等[14]对急性脑缺血大鼠模型在超早期针刺百会、水沟穴，检测缺血脑组织ATP、ADP、AMP、Na+-K+ATP 酶、Ca2+ATP 酶含量后发现穴位针刺可以有效改善脑缺血大鼠脑组织能量代谢，发挥抗脑缺血损伤的作用。贾蓝羽等[15]通过对大脑中动脉栓塞大鼠模型进行电针“水沟”穴治疗，发现该方法可以促进血管新生相关因子的表达，并使表达时相前移，使血管内皮细胞增殖时间提前、增殖数量提高，从而促进血管新生，有利于促进脑梗死后神经功能的恢复。

本次纳入的文献研究质量不高，研究方法尚存在问题，同时纳入病例数偏少、患者范围局限。今后的临床试验还应开展多中心、大样本的随机对照试验研究，规范试验设计方案，完善随访并观察远期疗效，用于进一步探析针刺百会、水沟穴对PSCI的临床疗效。