论中医临床护理教学中中医临床思维的培养

李卫红，李卫民，胡艳宁，马秋平，韩叶芬，聂 莎

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

中医临床护理学是护理学本科具有中医特色的一门临床课，中医思维贯穿于中医临床护理的全过程，体现护士的临证思维过程，影响疾病治疗的效果，因此在中医临床护理教学中培养中医临床思维十分重要。

1 培养中医护理专业学生中医临床思维的重要性

中医临床思维是指在临床诊疗过程中，医者根据自身掌握的中医理论和实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制订治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动［1］。中医临床思维是开展中医临床护理的必要前提与基础，是护士将中医临床护理知识与临床实践相结合的桥梁，因此培养正确的中医临床思维方法是中医临床护理学的教学任务之一。

中医临床护理学是高等中医院校护理专业开设的具有中医特色的必修课程、特色课程。目前大多院校中医护理学教育存在以下不足：一是教育模式较为陈旧，多采用“统一教材、统一大纲”的教育模式；二是教学内容多以理论知识为主，注重课程的系统化和知识的结构化，忽略学生中医临床思维能力的培养，忽略学生沟通技巧和获取信息能力的培养，导致学生的书本知识与临床实践能力存在严重脱节现象；三是教学方法较为单一，多采用填鸭式的理论教学方法，灌输有余，启发不足，没有结合实际案例进行分析，缺乏有效的中医临床思维训练；四是缺乏临床实践，在课程设置方面只安排实训课或病例讨论课，或在西医医院实习，没有在实践中接触中医临床护理，不能将理论知识和实践有效地结合，缺乏对中医护理疗效的认识和信心。以上因素均导致护生的中医临床思维能力较低，不善于发现及解决临床问题。

中医临床思维是中医护理岗位胜任力的核心能力之一，是确定护理诊断、制定护理方案的关键。高等护理教育标准对护理专业学生技能的要求之一就是具备初步运用评判性思维和临床决策的能力，以保证安全有效的临床实践［2］，因此作为中医护理学的教师在传授专业知识的同时，还应注重学生中医临床思维方式的培养，让学生把理论知识和实践结合起来并转化为临床能力。

2 在中医临床护理课堂培养学生中医临床思维

2.1四诊合参开展中医护理评估，培养学生临床思维 中医护理评估是在中医理论的指导下，运用中医的特色诊疗方法望、闻、问、切四诊对患者进行有目的、有计划、系统地收集临床资料，并将资料按中医辨证归类的方法进行分析和整理的过程，为中医辨证施护提供依据。中医护理评估以中医的整体观念和藏象学说的中医理论为核心，形成了以象思维为特征，通过司外揣内、见微知著、以常衡变、因发知受等基本原理，形成四诊合参独具中医特色的评估方法。学习中医护理评估方法，应注重整体审查和四诊合参，告知学生，疾病是一个复杂变化的过程，临床表现千变万化，对患者的病情要从整体上，多方面地考虑，不仅要观察局部的征象，通过望、闻、问、切四诊从不同的角度了解病情和收集患者的病史、症状、体征等资料，还应结合寒热、饮食、二便、睡眠、精神状况、舌象、脉象等了解中医证候，以及结合病史、家庭、环境、气候、时令等机体以外可能对疾病产生影响的因素，只有全面、系统、准确、动态地收集临床资料，才能为中医护理诊断提供可靠的依据。

2.2病证结合进行中医护理诊断，培养学生临床思维 中医护理诊断是以中医基础理论为指导，从病、证、症三方面进行诊断，不仅对疾病或症状进行诊断，还突出对证候的诊断，这三者相互联系，各有侧重。症是疾病的具体表现，可通过四诊收集患者的症状、体征等临床资料，症是辨病、辨证的依据；证是对疾病当前阶段的病因、病位、病性、病势等所做的结论，着眼于疾病某一阶段机体反应状态的病理变化；病是对疾病全过程的特点与发展变化规律的高度概括，着眼于贯穿于整个疾病的基本病理变化，一病中有数症和数证，症和证是辨病的依据。由于“病”与“证”反映疾病本质的侧重面不同，所以在中医思维强调要“辨病”与“辨证”相结合，才能对疾病的本质做出准确的认识和判断。中医护理诊断以辨证为重点，辨病与辨证相结合，只有掌握辨证思维方法，对病证做出正确的诊断，才能为护理提供可靠的依据。

2.3分清轻重缓急制定护理计划，培养学生临床思维 中医护理计划是在中医理论指导下，按照中医护理程序的框架，根据中医护理评估、中医护理诊断的结果，贯彻辨证施护的原则，制定护理目标和护理措施，以解决患者现存和潜在的健康问题的具体决策过程。护理计划主要包括护理诊断、护理目标、护理措施三个方面的内容。一是护理诊断的排序，要结合患者病情的轻、重、缓、急，以及患者的需求、个人价值观、生活方式等因素，分为首优问题、中优问题、次优问题，其排序不是固定不变的，将随着疾病的发展、病情和患者的反应变化而发生变化。二是确定预期目标应以患者为中心，目标为期望患者接受护理照顾后发生功能、认知、行为及情感或感觉的改变，其目标行为是可以测量和评价并切实可行的。三是制定护理措施，护理措施即围绕护理诊断，结合患者的具体情况，运用护理知识和经验，为帮助患者达到预定目标所采取的具体护理活动，可分为独立性护理措施、依赖性护理措施、合作性护理措施三类。带领学生制定完整的护理计划有利于提高学生掌握和运用护理知识的能力，也有利于培养学生中医护理临床思维的能力。在临床思维培养中，要遵循中医基础理论和临床实践相结合，辨病与辨证相结合，学会“异病同护”和“同病异护”，针对判断的“证”给出中医护理方案。

2.4发挥中医特色实施护理措施，培养学生临床思维 中医护理措施是以护理评估、护理诊断为依据，对护理计划的实施，主要包括生活起居护理、情志护理、饮食护理、用药护理和常用的护理技术应用等。一是生活起居护理，主要包括起居、病室环境、劳逸、体位等方面，应顺应四时调阴阳，起居有常适劳逸，环境适宜避外邪，基础护理中舒适。二是饮食护理，要根据食物的四性五味，结合患者的病证类型及证候特点，辨证施食，三因制宜，做到饮食有节、平衡配膳、五味调和、清淡洁净、合理烹制，配合治疗，促进病愈。三是情志护理，以诚挚体贴、因人施护、避免刺激为原则，合理使用移情易性、说理开导、顺情从欲、释疑解惑、以情治情、发泄解郁等方法，使患者情绪平和，建立战胜疾病的信心，即“善医者，必先医其心，而后医其身”。四是用药护理，主要包括中药的煎煮方法、服用方法和药后观察，中药的煎煮方法要掌握煎药容器的选择、加水量的多少、煎煮火候和时间的长短、特殊煎法等方面的内容；中药的服用要根据病证性质和药物特点，遵医嘱择时给药，选择合适的服药方药和注意服药温度；服药后注意观察病情，及时报告，并及时调整护理措施。五是采用常用的中医护理技术，如刮痧、拔罐、艾灸、耳穴埋籽、推拿、中药熏洗、外敷、热熨、中药灌肠等方法，解决临床比较常见的护理问题，如发热、不寐、胃痛、便秘、感冒、腹泻等。

2.5追踪观察做好中医护理评价，培养学生临床思维 中医护理评价是护理程序的重要环节，是对整个护理效果的鉴定，通过观察执行护理措施后患者的病情变化，以评价是否达到预期目标的过程。护理评价既是护理质量检查的方面，也是下一个护理程序的开始。通过护理评价，一是可以及时了解患者病情的进展和反应；二是可以验证护理效果，观察护理措施是否满足了患者的需要，解决了患者的健康问题，达到了护理目标；三是可以调控护理质量，通过不断改进护理内容和方法，以提高护理质量；四是总结经验，可以了解各项护理措施的执行情况，明确各种护理措施的优缺点，不断改进护理计划和护理措施。

3 提高中医临床思维能力的方法

3.1强化中医学的基本理论 要提高中医临床思维能力，不仅要有扎实的中医学的理论，还要研究中医的经典著作以及经典医案，从中建立有效的中医临床思维［3］，因此在教学中宜强化中医学的基础理论知识，并结合中医的经典著作培养中医护理临证思维。如在讲授感冒病桂枝汤的用药护理时，结合《金匮要略·妇人产后病脉证治》的第7 条经文，曰：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下满，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在者，可与阳旦汤……上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”以问题为导向的启发式教学法分析该条文，指出桂枝汤的适应证，以及用药护理的煎煮和服用方法，并提出饮食护理的禁忌。通过夯实中医理论，为提高中医思维能力打下坚实的基础。

3.2强化临床实践教学 中医临床护理学是一门实践性很强的学科，常言道“熟读王叔和，不如临证多”，说明中医临床护理学理论必须和临床实践相结合，强调临床实践的重要性。在实践教学中，引用典型临床病案，采用情景模拟教学法、病案分析法等教学方法培养中医护理思维。如在胃痛的病症教学中，导入病案，“患者，男，21 岁。诉2 年前因过食生冷食物出现上腹部疼痛，以冷痛为主，热敷后疼痛可缓解。病情时轻时重，未经系统治疗。2天前不慎着凉，腹痛加重遂来医院就诊。现症见：上腹部冷痛，喜温喜按，纳食减少，腹部胀闷不舒，四肢不温，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻。”采用情景模拟法演示该病例，通过中医四诊收集患者的资料以进行中医护理评估；通过病案讨论，初步教会学生根据患者的病证特点进行中医辨病与辨证，提出护理问题，确定护理措施和方法。教会学生运用中医病因病机理论分析临床案例，通过分析患者胃痛诱因、时间、部位、性质、程度等，初步判断胃痛的寒热虚实，指导运用中医护理技术如艾灸、穴位按摩、耳穴等缓解胃痛，教会指导患者饮食治疗的具体措施以及健康教育。在实训教学过程中，同学点评和老师点评相结合促进学生的思维训练，而且注意培养学生认真、严谨的工作态度和团队协作能力，增强学生对患者进行人文关怀的意识。学生通过模拟训练和反复实践，加深对理论与知识的理解和掌握，不断提升中医护理思维能力和水平。

3.3强化中医护理技能培训 护理专业侧重于实际工作能力，中医临床技能培训是中医护理教育的重点，在教学中宜强化中医护理临床技能操作的培训，并在培训中培养学生的中医临床思维。如在中医护理技能艾灸的培训中，告知艾灸的原理主要是借助艾草燃烧的热力，给人体以温热性刺激，通过经络腧穴的作用，达到温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结、防病治病的目的，强调施灸前要进行中医护理评估。艾灸的适应证为寒证、痛症、湿证以及慢性疾病等，禁忌证为实热证、阴虚阳亢证等，在教学中巧妙地将中医临证思维融入中医护理技术。在施灸的腧穴定位和手法培训中，强调病证结合，如虚寒型胃脘痛的患者，按“近治原则”取中脘、神阙穴位，以及循经取足阳明胃经的天枢、足三里穴位，因证型为脾胃虚寒，选取温经散寒的气海、关元穴位，手法采用补法，在施灸的过程中注意观察患者的皮肤颜色和病情变化。在中医护理技能培训过程中结合病案进行中医临证思维分析，通过强化培训使护理专业本科生具有良好的中医护理理念和中医护理操作技能，以及临床辨证施护的能力［4］。

综上所述，中医临床护理学是一门实践性很强的临床学科，中医临床思维能力决定中医临床护理的实践能力，从而直接影响临床疗效，因此在中医临床护理学的教学中，运用四诊合参开展中医护理评估，病证结合进行中医护理诊断，分清轻重缓急制定护理计划，发挥中医特色实施护理措施，追踪观察评价护理疗效，以培养中医临床思维；并通过强化中医学的基本理论，加强中医护理技能的培训和临床实践，不断提高中医临床思维能力。