黏膜压力性损伤预防策略研究现状

罗 岗

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

随着科技的进步，越来越多的医疗器械在临床治疗和护理中运用，相较于骨突部位压力性损伤可以通过翻身摆体位来缓解局部持续的压力，医疗器械的安全固定与不可移除性，增加了医疗器械所致压力性损伤预防及护理的困难。有研究表明，在医院获得性压力损伤中，医疗器械所致的压力性损伤是普通压力性损伤的2.1 倍［1］。黏膜压力性损伤是医疗器械所致的压力性损伤的一种，在使用的医疗器械中，侵入性导管置入部位处的内部黏膜是压力性损伤的好发部位。2016 年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）明确对黏膜压力性损伤（mucosal pres⁃sure injury，MPI）定义为使用医疗器械所致的局部黏膜部位的损伤［2］。这种损伤与皮肤压力性损伤不同，它一旦发生即形成表浅的开放性溃疡，肉眼无法将其与更深的全层溃疡区别［3］。因此，黏膜压力性损伤逐渐成为一个重要的临床问题，受到国内外学者的关注和研究。本文通过对黏膜压力性损伤的临床表现、预防策略等进行阐述，以期为临床医护人员提供参考。

1 MPI临床表现及特点

相对于非重症患者来说，重症患者绝大部分需要使用医疗器械进行治疗，因此发生MPI 的风险会増加。COYER 等［4］研究表明，在ICU 压力性损伤患者中黏膜压力性损伤占22%，而非ICU 压力性损伤患者中黏膜压力性损伤只占2%。国外一项针对ICU 鼻胃管插管超过48 h 患者进行的研究表明，经鼻内窥镜检查发现MPI发生率为88.2%，MPI在鼻内出现的平均时间为（11.3±6.17）d，小柱是最常受累和受影响最严重的解剖部位［5］。在韩国，使用气管插管的ICU 患者，其下、上和合并部位口腔黏膜压力性损伤的平均发生率分别为36.3%、11.5%和7.1%［6］。CORDEIRO 等［7］调查发现，全麻手术需要插管的患者有53.3%至少表现出喉气管黏膜损伤的一种临床体征：声音嘶哑（43.3%）、吞咽困难（40%）和吞咽痛（33.3%）。陈小恩等［8］研究表明，在医疗器械压力性损伤中MPI 发生率为38.71%，最常见的部位是鼻黏膜。曹子璇等［9］对成人住院患者医疗器械相关性压力性损伤的Meta 分析显示，MPI 发生率为40%，现患率为34%。

MPI 通常发生在管道与呼吸道和消化道黏膜相接处的部位，而深部黏膜损伤难以观察与记录，因此发生部位最常见于嘴/唇、口腔及鼻，是由气管插管和鼻饲管所引起［10］。临床表现为在唇部及口腔的受压部位可见溃疡，鼻腔有触痛和水肿；可见疏松附着的柔软凝结物，但不是腐肉［11］。因此早期鼻腔的MPI容易误判为分泌物干燥堆积，导致延误处理［12］。研究显示，当气管导管套囊压力超过30 cmH2O 并持续30 min 以上，将引起气管黏膜明显损伤［13］。医用导管对黏膜所造成的压力虽不及骨突部位所承受的界面压力大，但同一部位长时间低压力的压迫造成的组织危害大于短时间高压力的压迫［14］。对于长时间使用气管导管、鼻胃管、尿管等患者来说，当出现鼻咽部疼痛、声音嘶哑、血尿、尿道疼痛、尿道口红肿等症状时应考虑有深部黏膜损伤的可能。如果压力性损伤同时涉及皮肤与黏膜，还应对皮肤损伤进行分级评估和记录［15］。

2 预防策略

2.1MPI 的评估 识别高危患者是预防MPI 的关键。目前尚未有针对MPI 风险的评估量表，临床常用Braden 量表和Norton 量表对压力性损伤风险进行评定，但两者是针对骨突部位压力性损伤进行检测所发展而成，能否有效筛选MPI 高风险患者还需进一步的研究。国内已有学者构建了ICU 医疗器械相关性压力性损伤风险量表，对危重患者医疗器械相关性压力性损伤风险进行筛查［16］，但仍需进一步开展多中心研究验证评估量表是否可推广。由于MPI 的发生是多因素共同参与的病理生理过程，因此，建议参考Braden 量表、Norton 量表及ICU 医疗器械相关性压力性损伤风险量表的相关内容，结合临床全面评估患者MPI 风险。评估内容包括两部分。①患者的评估：管道与呼吸道和消化道黏膜相接处部位的情况，与管道接触部位感知情况，局部水肿情况、患者病情及全身状况。②管道的评估：管道材质、管道尺寸是否适合患者、使用时间、频率、管道固定情况、插管失败次数等。此外，在进行评估时还要注意与感染、放化疗等导致的黏膜损伤相鉴别。评估的频率根据患者的状况、设备使用情况等进行综合考虑，至少应每天评估2次［15］。

2.2导管的安全固定 由于患者体位变动，导管会有不同程度的移动及牵拉，在摩擦力及剪切力的作用下可引起血液循环障碍，导致黏膜损伤，因此确保在不造成额外压力的情况下，将导管进行安全固定显得尤为重要。在临床上导致MPI常见的导管主要有气管导管、鼻胃管、尿管。

2.2.1气管导管 任何机械通气程序都需要使用气管导管，在临床工作中经口气管插管是最常用且有效的建立人工气道的方法。AMRANT 等［17］利用计算机模拟并比较了口腔中气管导管的存在和位置对嘴唇、黏膜和周围面部皮肤负荷的生物力学影响，当气管导管位于中心位置时，其接触区域的嘴唇和黏膜将承受更大的压力，而位于嘴角位置时会导致嘴唇、黏膜和面部皮肤受压面积过多。因此，气管导管无论放置在口腔中的位置如何都会给面部皮肤、嘴唇和黏膜带来压力性损伤风险。临床上经口气管插管的固定方法主要分为3 类。①胶布类固定：利用胶带粘力粘贴面部。虽然高强度黏膏固定性良好，但往往造成面部牵拉或者过敏反应，引起损伤。如何在低致敏的同时对气管插管充分固定，仍然是目前临床所面临的重要问题。②绳带类固定：主要利用框架牵拉以及套结与气管插管的摩擦对气管插管固定［18］，避免了胶带粘贴对面部的牵拉和过敏反应，但绳结松紧度不易掌握，长期摩擦易导致耳后或颈部皮肤损伤。③气管插管固定器固定：使用可调节松紧的气管插管固定器固定气管。研究表明，与胶布固定相比，使用气管插管固定器固定可降低患者发生唇溃疡、气管内管脱位、面部皮肤撕裂的概率［19］。由于固定器大多由商业机构研发，价格昂贵，在临床应用并不普遍，而胶带固定具有明显的价格优势。因此，临床上应根据患者的情况选择气管插管的固定方法。另外，临床上牙垫作为常规辅助工具与气管导管同时固定，但牙垫的材质相对较硬，易造成牙龈及口腔黏膜损伤。缪国璧等［20］发现，在使用常规型管道固定时，去牙垫能够降低口周皮肤压疮、牙龈损伤及口腔溃疡的发生率。因此，对于清醒的患者，使用去牙垫固定法更适宜。气管导管固定后至少每8 h 调整位置1 次［21］，使用牙垫者每日应更换牙垫位置2～3次［22］，并评估皮肤及唇/口腔黏膜情况。

2.2.2鼻胃管 作为最常用的营养支持途径，鼻胃管广泛应用于危重症患者、吞咽困难者。传统的鼻胃管固定方法及改良固定方法注重管路固定的牢靠性，往往忽视了压力性损伤的发生问题［23］。为了避免因鼻胃管紧贴鼻腔而造成黏膜压力性损伤，王烨等［24］进行了相关的研究。研究表明，使用“Q”型鼻贴应用于鼻胃管固定，能够降低鼻胃管留置患者鼻黏膜压力性损伤的发生率。SCHROEDER 等［25］建议，不论使用何种固定方法，一定要让鼻胃管在鼻腔悬空，每24 h 重新定位导管1 次并清洁鼻腔，头转向侧方时要防止鼻胃管移动。需长期使用鼻胃管的患者应交替使用左右鼻腔或经口放置［5］。

2.2.3留置尿管 尿管置管期间，若外固定方法不妥，收集有尿液的引流袋受重力影响会持续拉动导尿管，压迫尿道黏膜引起黏膜压力性损伤。导尿管固定装置的设计目的是使导管本身的移动最小化［26］，目前，最佳实践、指南都主张使用固定装置将尿管外固定于大腿或下腹，以减小其牵引力［27-28］。研究表明，将尿管外固定于脐与髂前上棘连线的外1/3 交点处，可降低黏膜压力性损伤的发生概率，降低患者留置尿管过程中不适感［29］。临床上留置尿管选用何种固定装置应根据患者的生活方式、活动水平、灵活性和自理能力来决定［30］，当体位变换时还需检查尿管的位置。

2.3集束化护理的运用 集束化护理是由美国健康研究所首先推出的基于循证护理、提高护理质量的一种策略［31］，通常是由3～5 个基于证据的核心干预措施构成，多项措施联合实施比单独实施显著。SCHROEDER［25］以证据为基础，通过审查临床护理质量现状，创建预防鼻胃管相关医院获得性压力损伤的循证指南和监测策略，采取正确评估鼻胃管位置、固定导管、评估管下/近管区域、缓解压力、记录日期和时间及教育培训等措施，使鼻胃管压力性损伤的发生率由13%下降至0%。张艺等［32］对经口气管插管的患者通过PDCA 循环（Plan，Do，Check，Action）的持续质量改进，即加强评估、改进固定方法、使用预防性敷料及为医疗器械提供支撑、加强护士相关知识及操作培训考核等集束化干预措施，使口唇黏膜压力性损伤的发生率由30.6%下降至11.1%。

2.4加强多方合作及管理 预防黏膜压力性损伤单靠护士的努力是不够的，需要医生、护士及其他学科专家、医疗器械生产商等多方协同合作才可能实现［22］。相关的预防策略包括：①加强与医生的沟通。依据患者的自身情况，在保证治疗需要的情况下，尽量减少医疗管道的使用，并适时解除没有必要使用的医疗导管。②制定导管使用的指引，观察导管使用不良反应并及时上报。③加强与制造商合作，为护士提供导管的使用培训，依据导管的使用说明进行使用以保障导管置放的安全性。④与其他学科及生产商合作开发出更适合临床实践运用的器械。⑤建立集束化与信息化相结合的管理系统对MPI进行追踪管理。

3 展 望

在我国，黏膜压力性损伤已经作为医院获得性压力性损伤质量报告指标之一，纳入到医院护理质量管理体系中。但MPI目前仍缺乏相关流行病学的研究、危险因素、评估工具及干预措施的随机对照研究，护士对MPI的关注度也不足。今后，应结合临床护理实践，对MPI进行更深入的研究，为构建临床指南及护理规范提供参考。另外，建议将医疗管道使用及观察培训纳入到护士岗前培训及专科培训中，以提高医护人员早期防治MPI 的能力，降低MPI 的发生率。