皮瓣移植修复阴茎阴囊皮肤感染性坏死缺损5 例

赵海磊 袁 舒 孙志刚

（北京朝阳急诊抢救中心烧伤整形科，北京 100122）

感染性因素易造成阴茎和阴囊皮肤较大范围缺损，局部炎性反应重，深部组织裸露明显，多不能靠残留的阴茎或阴囊的皮肤组织来修复，需要皮瓣移植来重建阴茎和阴囊的包被组织。我们采用皮片移植加邻位皮瓣移植修复5 例严重阴茎和阴囊皮肤大范围缺损患者，取得了较好效果，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 5 例阴茎和阴囊皮肤大范围坏死患者年龄28～55 岁，平均47.2 岁。致伤原因：药物过敏引起剥脱性皮炎所致1 例，化脓性坏死性筋膜炎所致4 例。5 例患者早期均在外院接受过局部清创、换药和抗感染治疗，待局部感染基本控制、创面生成肉芽组织后，来我院进一步修复。4例患者曾在外院行创面分泌物培养，检出大肠埃希菌3 例，阴沟肠杆菌2 例，粪肠球菌2 例，洛菲不动杆菌1 例，溶血性链球菌1 例。本次入院时，阴囊皮肤缺损范围占全部阴囊皮肤的1/2～3/4，阴茎皮肤缺损范围为全部阴茎皮肤的1/4至全部缺损；5 例均睾丸裸露，2 例伴有附睾裸露；创面肉芽组织苍老，有少许淡黄色脓性分泌物。2 例患者合并有高血糖。

1.2 治疗方法 术前调整患者全身状况。创面每日换药1～2 次：用3%过氧化氢溶液、生理盐水和汇涵术泰护创液冲洗创面，银锌霜纱布外敷，待创面清洁、肉芽组织新鲜后，行皮瓣移植手术。根据创面细菌培养结果，术前1 d 和术后3～5 d 静脉应用药敏实验敏感的抗生素。术后口服乙烯雌酚0.625 mg/d，连服7 d。

术中患者全身麻醉，彻底清创，刮除不健康的肉芽组织，修整并松解阴茎和阴囊的创缘，分离睾丸的粘连，依次用3%过氧化氢溶液、生理盐水和汇涵术泰护创液冲洗创面。根据创面的形状和大小设计皮瓣，皮瓣要大于受瓣区1 cm 左右。皮瓣有3 种：①髂腰皮瓣：以腹股沟韧带中点下方2.5 cm股动脉搏动处为轴心点，该点与髂前上棘连线为皮瓣中轴线，在此区域内逆行设计髂腰皮瓣，从皮瓣远端切开皮肤和皮下组织，自深筋膜层下切取皮瓣，近轴心点处注意勿损伤血管蒂，皮瓣远端1/2 可适当去除部分脂肪组织。②股薄肌皮瓣：在耻骨结节与膝内侧半腱肌连线后10 cm 范围内设计皮瓣，以耻骨结节下8 cm 处为血管蒂逆行设计皮瓣，先做皮瓣远端切开，找到股薄肌后进行牵引，切开皮瓣两侧，在股薄肌下向近端分离切取皮瓣，到达该肌组织中上1/3 处时注意勿损伤血管蒂，自皮瓣远端切断股薄肌，通过皮下隧道将肌皮瓣转移至受区。③阴股沟皮瓣：以会阴部及大腿间皱襞为长轴设计皮瓣，以阴部外浅血管为血供，轴线旁开不超过4 cm，在该区域内设计皮瓣，先切开皮瓣远端和两侧，在深筋膜下游离皮瓣，不刻意探查和分离血管蒂部。

5 例患者均采用自体厚中厚皮片移植修复阴茎处的皮肤缺损创面，留置尿管，打包线包扎，并用自制的悬吊式外固定架牵引固定阴茎。阴囊缺损的修复：2 例采用单侧髂腰皮瓣（8 cm×12 cm～9 cm×13 cm）修复，1 例采用髂腰皮瓣（8 cm×10 cm）联合对侧阴股沟皮瓣（7 cm×10 cm）修复，2 例采用单侧股薄肌皮瓣（12 cm×10 cm 和11 cm×12 cm）修复。皮瓣和皮片的供区直接拉拢缝合。皮瓣下均放置引流条引流2～3 d。

2 结 果

5 例阴茎植皮完全成活。4 例阴囊部皮瓣全部成活，1例阴囊单侧股薄肌皮瓣因局部血肿造成部分皮肤坏死，经换药后补充植皮愈合。术后3 个月～1 年回访时见阴茎部皮片外观和质感尚好，2 例有一定程度的皮片挛缩，阴茎均能正常勃起；阴囊形态好，阴囊皮肤较先前扩大，皮瓣弹性和松弛度良好，有2 例阴茎一侧切口线性瘢痕挛缩。需行切口松解成型术。

典型病例1.患者35 岁，服用安乃近和扑热息痛后阴囊和阴茎部皮肤发生红肿水疱，继而发黑坏死，并出现坏死组织崩解和大量脓液。在外院治疗1 个月余，给予坏死组织清除和每日换药治疗，局部感染症状得以控制，但阴茎和阴囊部皮肤组织坏死脱落，睾丸脱出，转我院继续治疗。入我院时患者一般情况尚可，阴茎体自冠状沟以上至根部及阴囊部约3/4 的皮肤全层缺失。双侧附睾和睾丸裸露，创基尚新鲜，有肉芽组织生长。创面培养出大肠埃希菌。经1 周术前准备后，放置尿管，在全身麻醉下采用左侧髂腰部皮瓣（8 cm×12 cm）和右侧阴股沟皮瓣（7 cm×10 cm）联合转移修复阴囊部皮肤缺损，供瓣区直接牵拉缝合；阴茎部创面用次全厚皮片移植，打包包扎固定皮片。外用外固定架牵引固定阴茎。围手术期静脉给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染。术后口服乙烯雌酚6 d，0.625 mg/d，术后10 d 皮瓣及皮片成活良好，术后20 d 出院。术后4 个月回访时见阴茎和阴囊外形可，阴囊有较好的松弛度(图1，见封三)

典型病例2.患者50 岁，因无明显诱因出现肛周疼痛不适而在外院给予静脉抗炎治疗 5 d 无效，近日病情加重，会阴及下腰腹部广泛红肿、疼痛加剧，体温39.1℃，并出现阴囊部皮肤发黑坏死，于我院普外科就诊。患者1 年前曾行肛瘘手术。急诊盆腔CT 和B 超提示阴囊和腹部皮下积气。入院后在普外科先后行3 次脓肿切开引流、清创术，将下腹部两侧和会阴部坏死筋膜彻底清除后，继续换药至下腹部两侧切口基本闭合，转入我科。转入后查体：患者轻度贫血貌，双侧腹股沟处各有长约30 cm 手术切口，旁边有点状的引流管切口，局部皮肤僵硬，轻度充血。右腹股沟有长5 cm切口，未完全愈合。阴茎腹侧部分的1/2 皮肤缺损，约一半的阴囊皮肤缺如，双侧睾丸外露，局部覆盖有肉芽组织，较苍老，有少许淡黄色脓性分泌物。于普外科曾做过5 次局部分泌物细菌培养，培养出洛菲不动杆菌1 次、阴沟杆菌3 次、洋葱克雷伯菌1 次和铜绿假单胞菌1 次。给予营养支持治疗和创面换药，经过1 周准备，创面情况改善，肉芽健康，在全身麻醉下行创面清创，设计左侧股薄肌皮瓣（12 cm×10 cm），切取皮瓣，皮瓣无张力经皮下隧道转移修复阴囊缺损，皮瓣下放置引流管，阴茎腹侧创面移植次全厚皮片，打包包扎，阴茎皮片悬吊式加压固定。围手术期静脉滴注泰能1 周，口服乙烯雌酚6 d。患者皮瓣成活，创面得到修复。1 年后复诊，可见阴茎和阴囊外形良好，阴茎无瘢痕挛缩，勃起正常。阴囊松弛度良好(图2，见封三)。

3 讨 论

造成阴茎与阴囊部皮肤组织坏死或缺如的原因较多。外伤较为常见，常导致局部皮肤软组织的碾搓或撕脱；感染因素也极为重要，虽然发病率较低，但常会造成局部皮肤软组织广泛受累，引起皮肤组织坏疽，造成大面积皮肤软组织缺损。临床上常把会阴、外生殖器、肛周、下腹壁感染性坏死称为Fournier 坏疽[1]，为会阴部皮下组织急性坏死性筋膜炎，会阴部出现迅速蔓延的皮下组织与深筋膜坏死，继而出现皮下血管栓塞及皮肤坏死，常因皮下积气而捻发音明显，常伴严重的全身中毒症状，晚期可继发脓毒症和多器官功能衰竭，如未能及时明确诊断或单纯以抗生素治疗常导致患者死亡[2]。本组中4 例患者因下腹部或会阴及外生殖器部位感染发病。但根据其病史回顾及治疗过程与病损情况来看，诊断为Fournier 坏疽是能够成立的。这4 例诊断为坏死性筋膜炎患者，发病原因虽然不清，但早期均有局部的红肿、剧痛、张力增高，继而局部皮肤变黑，发生坏死；早期的清创切口较小，清创2 ～3 次后感染症状才得以控制。另一例患者虽然是药物过敏引起的会阴和外生殖器的损害，但在发病后早期，局部也出现了明显的坏死性筋膜炎过程，且早期并未开放伤口，很快造成了较严重的皮肤软组织坏死缺如。对于Fournier 坏疽来说，若早期清创更积极、更广泛，更彻底，可能会使病变蔓延侵袭的范围更加局限。清创至关重要，术中可对创面进行亚甲蓝染色，根据染色范围充分扩创，特别注意潜行窦道和肌间隙，必要时再次清创。应针对性使用抗生素并促进局部肉芽组织生长，尽量减轻外生殖器的损害程度，尽快为后期软组织缺损的修复做好准备[3]。

阴茎和阴囊的皮肤具有良好的延展性，对外生殖器功能和形态具有保护作用。一旦阴茎与阴囊的皮肤软组织缺损，就应该尽快予以修复，以免引起后续严重的阴茎和阴囊组织坏死、功能障碍和外观畸形。当阴茎或阴囊大面积皮肤组织缺损时，多不能直接牵拉缝合或将剩余的阴茎阴囊皮肤通过改型来闭合缺损，以免张力太大而发生皮肤坏死。阴囊大范围的皮肤缺损通常采用皮瓣组织修复。皮瓣组织血运丰富，更容易成活，还有较强的抗感染能力，可使阴囊保持良好的松弛度和弹性，对附睾和睾丸组织有良好的保护效果。可供修复阴囊的临近皮瓣较多，如髂腹部皮瓣、阴股沟皮瓣和股薄肌皮瓣等。这些皮瓣解剖较为恒定，易于切取，质地和阴囊较为匹配，是理想的供瓣组织。以皮肤瓣修复单纯的阴茎皮肤缺损时，采用阴囊皮瓣较多。但当阴囊皮肤亦广泛缺损时，厚中厚皮片是较为理想的选择，因为厚中厚皮片能较好地成活，并具有相应的弹性和耐磨性。本组5 例均采取了厚中厚皮肤移植，后期随访可见移植的皮肤弹性和松弛度均较好。

髂腰皮瓣更适于修复会阴及阴囊部创面[4]。旋髂浅血管或腹壁下浅血管位置恒定，易于切取，且供瓣面积较大，血供丰富易成活，供瓣区多能直接缝合关闭。本组有2 例患者由于会阴部和下腹部广泛性的坏死性筋膜炎破坏了局部血供，不能切取髂腹部皮瓣和阴股沟皮瓣，故而采用了股薄肌皮瓣修复，也取得了满意效果。阴茎移植次全厚皮时，要松紧适中，留打包线加压包扎并外用固定架牵拉固定阴茎，防止皮片松动以保证皮片成活。对于坏死性筋膜炎引起的阴茎和阴囊皮肤缺损，特别要注意创面的清创与换药处理，尽量保证创面的清洁无感染，并注意围手术期的针对性的抗生素使用。