王敏教授运用中医体质辩证治疗慢性便秘浅析

周嫚，王敏

1. 贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2. 贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

1 慢性便秘与脾虚的关系

便秘属于中医“大便难”“脾约”“后不利”“阴结”“便秘”的范畴。便秘总病机为大肠传导失司，病位在大肠，与五脏功能密切相关。王敏教授认为慢性便秘虽与五脏相关，然与脾之功能最为密切。慢性便秘者或因先天脾胃虚弱，或因久病久泻损伤脾胃，故脾虚是慢性便秘之本。脾气亏虚，无力推动粪便运行；脾失健运，气机升降失调，不能正常推动粪便在肠道中运行；脾阳虚弱，不能温化水饮，痰湿内阻，大便运行受阻；脾虚气血生化乏源，血少津亏，肠道失于濡养等均可导致便秘的发生。故在治疗慢性便秘上，王师认为“补即是通”，在治疗上以补脾运脾为主。用药上重用生白术（30-50g）健运脾气，多项临床研究表明，重用生白术治疗慢性便秘有较明显的临床疗效，且安全性尚可[1]；山药、太子参气阴双补；茯苓、薏苡仁健脾除湿；陈皮、香附、紫苏梗、荷叶调理中焦气机升降。

2 慢性便秘与体质的关系

体质是形成先于天，定型于后天的个体在形态结构、生理功能和心理因素方面综合的、相对稳定的特性，是人在生、长、壮、老、已过程中与自然、社会生活环境相适应的特征。中医对体质的研究有着悠久的历史，早在秦汉时期就有关体质的论述。如《灵枢·阴阳二十五人》篇中记载：“先立五形金、木、水、火、土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”；《金匮要略》载：“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则补体，为害则成疾”等。中医理论认为，体质偏颇是疾病发生的内在根据，也是疾病转归的关键，中医体质辩证是中医学重要的组成成分，历来得到许多医家的重视。从不同的观察角度，可以把中医体质类型，如七分法、六分法、阴阳分类法、五行分类法等。简单地可以把中医体质分为三类：偏阴质、偏阳质和阴阳平和质。结合中医体质，王师认为慢性便秘者，虽以脾虚失运为主，但因人体体质的差异，在病程中会有不同的表现，病程中也会向不同方向转化。

如阴偏质，寒湿较重，寒湿伤阳，故常有脾阳虚弱，阳虚不能温化寒湿，又加重体内痰湿，阻滞肠道。水谷虽由胃来腐熟，然胃之腐熟功能亦需靠脾阳不断补给，脾阳犹如“釜底之薪”，脾阳虚则胃的腐熟功能减弱，腐熟、运化均不能及时完成，加之痰湿内阻，致水谷停滞于胃肠导致便秘。此类患者大便不甚干结，然排便不畅，常伴腹部冷痛、畏寒喜暖，痰湿较重者还可见便秘腹泻交作。治疗上尤其注重温脾补阳、温寒化湿，可在补脾运脾基础上加淫羊藿、巴戟天等温补脾肾阳气之品；肉豆蔻、砂仁等温中化湿之属；吴茱萸、小茴香温中行气之类。偏阳质之人，阴液常有不足，津伤则化燥，此类患者大便干结少津、常伴肛门灼热，口干口苦、心烦等胃肠积热症。治疗上，健脾同时配伍软坚润燥，清热消积之法。王师认为慢性便秘虚症或虚实夹杂多见，治疗久秘最忌滥泻，然对于此类病症，知当下时就下，以硝黄软坚泻下，枳实、厚朴行气除满，是谓“急下存阴”、“以泻为补”，取大承气之意；连翘、公英清热消积；对于阴液亏虚较盛者，泻下之力不宜过猛，恐伤津液，又深知“增水行舟”之法，常用增液汤以达“增水行舟”之功；丹皮、栀子、淡竹叶清热除烦。阴阳平和质者，向阴阳转化不明显，长期以脾虚气滞表现为主，如排便无力、纳差、乏力、腹胀等。在注重健脾、调理中焦气机升降。气虚则予黄芪加强补气之力，运用香苏散加减调节中焦脾胃升降之气[2]，香苏散本为疏散风寒，理气和中之方，王师更苏叶为苏梗，加强调中理气之力，枳实、枳壳通同用宽中理气，消胀除痞；还常加麦芽行气消食；郁金、佛手行气解郁；生决明子还下通便；炒莱菔子消食除胀，降气通便。

3 体会

王敏教授从事中医脾胃疾病诊治多年，倡导审证求因，审因论治，强调辨病、辨证、辨人相结合的诊疗观念。“内伤脾胃，百病由生”，脾胃系统疾病多与脾胃虚弱、脾胃升降失常有关。慢性便秘多因脾胃虚弱，导致气血津液生化不足、脾胃升降失调、纳运相失，因虚致实者多见，故在治疗上“以补为通”的思想贯穿始终。六腑以通为用，而“通”法不拘泥于泻下通便，气血不和者，调气和血谓之通；下逆者使之上行，中结者使之旁达亦谓之通; 虚者补之、寒者温为通也。”临症辩病，应熟知中医“整体观念”、“辨证论治”等辩治特点，结合个体体质，仔细辩证，辩证准确后方可随证用药。知药可救人，亦可杀人，须谨慎用药，不可随心所欲，视其一二症，而妄用汤药也。