躁狂症独立诊断的研究进展

2020-03-02石华孟

临床精神医学杂志 2020年1期

石华孟

《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)将重性抑郁障碍与双相障碍分开，躁狂症则归属双相障碍I型。有明确的证据表明双相障碍I型具有异质性[1]。虽然躁狂症定义为纯躁狂症和躁狂症伴有混合发作，与重性抑郁障碍和双相障碍相比是相当少见的。国外许多专家学者和临床精神科医师研究认为躁狂症可以从双相障碍I型中分出来，独立作为一个疾病编码；因为《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)还保留[30．1]轻性躁狂症(轻躁狂)及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版(ICD-10)[F30.4]复发性躁狂症、[F30.8]其他躁狂发作的诊断编码，不存在上述争议和独立编码的相关研究。

躁狂症的临床研究相对较少，样本通常较小，结果不如流行病学调查的结论那样具有确定性。特别是关于躁狂症的前瞻性临床研究非常缺乏。然而，来自临床研究的证据一致表明，躁狂症和双相障碍是不同的。一方面，躁狂症患者的家族史不那么明显，尤其是与抑郁症相比，躁狂症的发病较早，病情缓解较好，复发较少，共病焦虑症也较少。另一方面，他们更容易出现精神病性症状，更频繁地接受抗精神病药物治疗，对锂盐预防反应不佳。在气质上，他们主要表现为情绪旺盛型气质。此外，双相障碍患者的心血管疾病死亡率高于抑郁症患者，而躁狂症患者的心血管疾病死亡率最高。两项大型流行病学研究发现，纯躁狂症和躁狂症伴有混合发作在青少年和成年人中的患病率为1.7%～1.8%。几项临床随访研究表明，在有3次躁狂症发作史后，诊断具有良好的稳定性。双生子和家系研究发现躁狂症比抑郁症更容易遗传，并且没有显示从抑郁症到躁狂症或从躁狂症到抑郁症的显著转换。

躁狂症在西方国家比非西方国家发生率低。这一发现很难解释：文化差异在情感表达、抑郁症和躁狂症的社会可接受性、寻求治疗和获得治疗方面都可能起一些作用。

家系和双生子研究表明，躁狂症比抑郁症更容易遗传，有力地支持将躁狂发作和躁狂症作为一个独特概念进一步进行研究。

尽管相对罕见，躁狂症和单相轻性躁狂症是存在的，两者都能与轻度抑郁障碍同时发生，单相不是双相；如果接受单相抑郁症与双相障碍是不同疾病的观点，那么这样的观点是符合逻辑的。

1 心境障碍诊断概念介绍和历史发展

尽管长期存在争论,但目前DSM-5[2]没有将单相躁狂症或纯粹躁狂症或躁狂症伴有混合发作作为一个独立疾病分离出来；即将修订的ICD-11仍然将单相躁狂症归入心境障碍中。

躁狂症和抑郁症最早由古希腊人描述的现象，躁狂症和抑郁症的周期性联系作为一种独特的疾病，是现代双相障碍概念的先驱，“循环性精神病”作为一种单独的疾病，随后被Kraepelin纳入更广泛的躁狂-抑郁型精神病。2013年Angst等[3-4]认为心境障碍谱包括抑郁、轻躁狂症/情绪高涨、环性性格以及它们的病理形态(抑郁、情绪高涨、环性心境、边缘性人格障碍)。

2 目前单独诊断为躁狂症的证据

2.1 流行病学研究证据就其性质而言，前瞻性流行病学研究是最具代表性和说服力。在精神病理学的早期发育阶段研究(EDSP)[5]，对慕尼黑3 021名年龄在14～24岁的志愿者接受了3次随访，直到21～34岁。躁狂症的累积发生率为2.9%，轻躁狂症累积发生率为4.0%。最初被诊断为躁狂症患者50%在10年间出现重度抑郁发作(MDE); 26%发展为轻度抑郁症。尽管如此，一般人口中的躁狂症的最终患病率为1.5%，单相轻躁狂症患病率为3.6%(两种情况均没有MDE)。加权后，36.9%的双相障碍I型患者有单极躁狂症，未加权时84例双相障碍I型患者中33例有单极躁狂症；单相轻度躁狂症占1.8%。躁狂症与双相障碍患者在临床、病程特征、功能损害和寻求帮助方面差异无统计学意义。躁狂症和躁狂症伴有混合发作的比较也是如此。

在非常大样本的、具有代表性的美国国家青少年共病补充调查(NCS-A)[6]中，对10 123名13～18岁的青少年进行了跨部门调查。躁狂症和躁狂症伴有混合发作(躁狂症无MDE)的终生患病率为1.7%;双相障碍-I/双相障碍-II患病率为2.5%。与双相障碍组相比，躁狂症和躁狂症伴有混合发作的患者发病年龄更早，发作次数更少，共病焦虑症明显降低。这些近期具有代表性的发现与Young、Pacheco Palha 和Arrojo等临床研究一致。后两位作者还强调了躁狂症患者具有的情绪高涨性气质和躁狂症样人格，以及他们更好的长期适应能力，这使很多临床医师相信躁狂症可能构成一个独特的实体。

2.2 临床研究证据诊断的稳定性：近30年发表的17篇躁狂症的文献只有3项研究[7-9]是前瞻性的。 Solomon等[9]在“The NIMH Collaborative Depression Study”，根据研究诊断标准(RDC)对27例躁狂症患者15～20年随访结果：7例从未出现过重度抑郁，5例没有任何轻度抑郁表现；认为这些数据支持躁狂症独立诊断的有效性。尽管缺乏前瞻性的临床研究，但来自几个国家的报道显示相当数量的患者表现出周期性的单极躁狂症；这为进一步研究躁狂症的独立状态提供了充足的证据。回顾性随访数据[10]显示，诊断稳定性随着躁狂症发作次数而增加；从≥4次躁狂症发作开始计算，7年内躁狂症稳定率达到88.2%。

2.3 文化和种族的差异充分证据表明，与纯抑郁症相比，没有任何轻度抑郁症状的纯躁狂症在西方比在非西方文化中要少见。例如，非洲[11]的双相障碍躁狂症发作多于抑郁症发作；印度[12]和香港[13]更常见。Grobler等[14]在翻译的协助下，研究了94例南非双相障碍Ⅰ型患者，57%只经历过躁狂症发作，其中45%患有躁狂症，且有≥3次发作。当采用更狭窄的标准(≥4年病程和>5次发作期)时，94例患者中仍有30例(32%)患者诊断躁狂症。

2.4 躁狂症和双相障碍的临床特征差异 Yazici等[15]等认为一些研究在方法上缺乏结论性，因为以前的抑郁病史没有文献记载，或者观察时间太短。土耳其的一项研究[16]比较了48例躁狂症患者(≥4次躁狂/轻躁发作)和224例双相障碍Ⅰ型患者；两组存在显著差异方面：躁狂症患者更年轻，发病年龄更早，精神病特征和情绪高涨气质发生率高于双相障碍Ⅰ型组，自杀未遂和快速循环次数较少，对锂盐反应较差。

Ghaffarinejad等[17]研究发现，重度抑郁家族史在51例躁狂症患者与31例双相障碍患者中比较，两组间没有显著差异。许多研究[18-20]报道发现了躁狂症和双相障碍的精神病理差异，躁狂症患者的精神病性症状发生率高于双相障碍患者。Grobler等[14]研究也显示躁狂症比双相障碍患者有更多的精神病性症状。

此外，有报道[17，21-22]躁狂症患者的夸大妄想发生率有上升的趋势;同时发现躁狂症患者心境不一致的精神病性症状出现率也较高。

2.5 药物治疗反应有两项研究报道了锂盐对预防躁狂症的影响；Nurnberger 等没有发现躁狂症(n=20) 和双相障碍Ⅰ型(n=88)间有显著差异；Yazici等[16]发现躁狂症比双相障碍Ⅰ型患者对锂盐反应差(13/24，54%；63/76，83%；t=4.275,P=0.038);两者对丙戊酸盐反应差异无统计学意义。

Grobler等[14]发现躁狂症患者比双相障碍Ⅰ型患者更倾向于使用抗精神病药如氟哌啶醇 (32/59，54%；19/44，43%；t=1.232，P=0.267)、利培酮 (14/59，23%；9/44，20%；t=1.56，P=0.693)；没有显著增加心境稳定剂，如锂(11/59，18%；11/44，25%；t=0.606，P=0.436)、丙戊酸盐 (34/59，57%；26/44，59%；t=0.022，P=0.882)。

2.6 心血管疾病的研究在双相障碍患者中，心血管疾病的死亡率是一般人群估计的两倍；躁狂症状引起的精神压力也被发现具有预测性[23]。血管病变与躁狂症/轻躁狂症状引起的精神压力有关[24]；双相障碍患者会出现加速血管老化、血管硬化[25]。

最近一项对403例住院患者的50年随访[20]发现，心血管死亡率从重性抑郁障碍、双相障碍II型、双相障碍I型、躁狂症逐渐增高；躁狂症患者心血管疾病死亡率高可能是躁狂症症状(过度活动、睡眠不足、生活方式改变、二次药物滥用等)造成的结果。

3 遗传学研究

McGuffin等[26]对30对同卵双胞胎和37对异卵双胞胎的研究发现，上述先证者中有较高的双相障碍家族史(遗传度0.85～0.89)，同时也显示躁狂症和抑郁症遗传的相关性(0.65)。美国(NIMH)家庭研究中，Merikangas等[27]调查了290例心境障碍患者 (62例双相障碍I型、66例双相障碍II型和162例重性抑郁障碍)及157名对照组和2 082名在世或去世的一级亲属中发现，先证者躁狂症与亲属躁狂症的特定家族聚集[OR=8.3(95%CI:3.8～17.9)]，遗传度为0.83，而先证者的重度抑郁与亲属重度抑郁关联性较低(OR=2.5,95%CI:1.7～3.6)。躁狂症与重度抑郁间没有明显的传播，与轻度躁狂症也没有明显的传播，轻度躁狂症与躁狂症、重度抑郁也没有关联。Vandeleur[28]的一项家庭研究报道了兼容结果，该研究调查了分裂情感性障碍(n=62)、双相障碍I型(n=100)、双相障碍II型(n=23)和重性抑郁障碍(n=108)；与1 101例骨科患者和1 734名患者的一级亲属对照。躁狂症发作(OR=6.4，95%CI:12.2～18.7)的家族聚集明显高于重性抑郁障碍(OR=2.0，95%CI:1.7～2.7)；轻度躁狂症未发现明显聚集。