甲氨喋呤药物基因多态性与肝毒性风险初探

胡 琪，罗 静，陶庆文＊

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029；3.免疫炎性疾病北京市重点实验室，北京 100029）

基因检测是近年来国内外生物医学研究的热点之一。当编码药物代谢相关酶或受体基因发生突变，可能导致药物在机体内代谢发生改变，影响药效，甚至产生毒副作用[1]。当前，国内尚缺乏风湿病患者甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）药物基因多态性与肝毒性关系的数据报道。本研究主要从基因多态性方面初步探索其与肝毒性风险的关系，旨在为MTX 临床应用提供一些参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年5月～2018年12月于中日友好医院中医风湿病科就诊，服用MTX 并于本院药学部基因检测实验室行MTX 药物基因 （MTHFR 677、MTHFR 1298、ABCB1 3435）检测的风湿病患者。

纳入标准：（1）18～75 岁，性别不限；（2）口服MTX 治疗的风湿病患者。排除标准：（1）患严重肝胆疾病及急性肝损害等；（2）合并恶性肿瘤。

1.2 材料与方法

通过就诊记录、病例系统追访及电话随访的方式，获得患者基本信息、诊断、临床用药、肝功能及MTX 药物基因检测结果。肝毒性判定标准：患者服用MTX 期间及停药后1 个月内出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高超过正常值1.5 倍以上 （ALT 或AST＞1.5N IU/L、GGT＞1.5N IU/L），则判定发生肝毒性。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行统计分析，计量资料符合正态分布采用x－±s 描述，不符合正态分布以中位数及四分位间距Median（IQR）描述。组间比较：计数资料采用卡方检验；计量资料符合正态分布采用t 检验，方差不齐用校正的t 检验；计量资料不符合正态资料采用Wilcoxon 秩和检验。排除混杂因素采用二元逻辑（Logistics）回归进行校正。假设检验均采用双侧检验。

2 结果

2.1 研究对象病种及用药情况

共纳入73例患者中男14例，年龄56.07±2.84 岁；女59例，47.48±14.08 岁。所有患者ALT水 平 为22.00 （31.50） IU/L；AST 水 平 为19.00（11.50） IU/L；GGT 水平为22.00（19.00） IU/L。患者包括：类风湿关节炎60例（82.19%）、强直性脊柱炎2例、多发性肌炎1例、成人still 病4例、银屑病关节炎3例，其他风湿病3例。其中，合并肝胆疾病包括脂肪肝14例（19.18%）、胆结石2例、原发性胆汁淤积性肝硬化1例、肝囊肿4例、胆囊息肉3例，肝良性肿瘤3例。合并用药情况：所有患者均口服中药汤药及MTX，汤药以补肾祛寒法为主，不含有毒药物。合并中重度风险用药患者50例（68.49%），风险用药主要有：雷公藤16例、来氟米特7例、柳氮磺吡啶10例、奥美拉唑/雷贝拉唑10例、激素19例、阿托伐他汀/瑞舒伐他汀4例、阿司匹林1例、美洛昔康1例；不合并上述风险用药患者23例（31.51%）。

表1 不同MTX 药物基因多态性患者肝毒性的发生率

2.2 MTX 药物基因多态性与肝毒性的相关性

73例患者肝毒性发生率为19.18%（14/73）。14例中有类风湿关节炎（9例）、银屑病关节炎（2例）、成人Still 病（2例）、强直性脊柱炎（1例）；合并风险用药包括雷公藤（3例）、雷贝拉唑/奥美拉唑（3例）、激素（3例）、来氟米特（3例）、柳氮磺吡啶（1例）及阿司匹林（1例）。

患者行基因检测与肝毒性发生率的结果见表1，单个基因型肝毒性发生率由高到低依次排序为：ABCB1 3435 TT 型＞MTHFR 1298 CC 型＞MTHFR 677 CT 型、MTHFR 677 TT 型＞MTHFR 1298 AA 型＞ABCB1 3435 CC 型＞ABCB1 3435 CT＞MTHFR 1298 AC 型＞MTHFR 677 CC 型。

2.3 基因突变对肝毒性的影响

采用二元Logistic 回归进一步分析3 种基因突变对肝毒性的影响，经单因素筛选自变量，发现MTHFR 677、MTHFR 1298、ABCB1 3435 的 基 因碱基突变个数≥2 的患者肝毒性发生风险是碱基突变个数＜2 的患者的5.263 倍，差异具有统计学意义（P=0.011），见表2。

2.4 发生MTX 肝毒性的可能影响因素分析

表2 风湿病患者基因突变与肝毒性的关系

表3 风湿病患者发生MTX 肝毒性的可能影响因素

表3 示，是否服用叶酸、风险用药、合并肝胆疾病的肝毒性发生率均无显著性差异 （均P＞0.05）。

3 讨论

MTX 是临床常用的慢作用抗风湿药，常见的副作用包括肝毒性、血液毒性、肺毒性、神经毒性等[2，3]。国内外人群研究显示，MTHFR677、MTHFR1298 、ABCB1 3 种基因突变可能增加MTX 肝毒性风险[4，5]。

本研究发现风湿病患者MTX 基因多态性可能影响肝毒性发生率：ABCB1 3435 TT 型最高、MTHFR 677 CC 型最低。①肝毒性发生风险趋势上可见，ABCB1 3435、MTHFR 677 突变型 （CT+TT）肝毒性发生风险较野生型（CC）高，而MTHFR 1298 基因突变型（AC+CC）肝毒性发生风险较野生型（AA）低。进一步采用Logistic 回归分析得出MTHFR 677、MTHFR 1298、ABCB1 3435 三 种 基因碱基突变个数≥2 个者肝毒性发生风险是碱基突变个数＜2 个者的5.263 倍。②分析用药发现，MTX 联合叶酸用药者与不联合叶酸用药者，肝毒性发生率无统计学差异，提示MTX 联合叶酸可能不降低肝毒性发生率。本研究结果可为基因检测预测肝毒性发生风险提供一定参考依据，未来可综合基因检测及患者体质、基础病情、合并用药等，定期监测患者肝毒性指标，以达到减少MTX肝毒性的发生风险。

一项关于类风湿关节炎患者基因多态性与MTX 疗效相关性的随机对照试验纳入273例类风湿关节炎患者，其结果显示MTHFR 677 基因突变型患者的转氨酶活性增加更为常见，突变型患者转氨酶活性增加的频率是野生型患者的3 倍以上[6]。此结果提示MTHFR 677 基因突变对肝毒性影响大，与本研究中MTHFR 677 基因风险趋势相符，而样本量小可能是导致本研究结果无统计学差异的主要原因。一项关于MTHFR 1298 基因多态性与MTX 不良反应相关性的荟萃分析纳入10 项研究，结果显示MTHFR 1298 野生型不良反应（包括肝毒性）的发生率与突变型相似，差异无统计学意义[7]。该结果提示MTHFR 1298 基因突变对肝毒性影响较小。本研究显示，MTHFR 1298 AA 型肝毒性发生率较AC、CC 型高，与前者研究结果不相符，这可能与本研究样本量小、受混杂的药物突变基因共同影响等因素有关。一项关于类风湿关节炎患者基因多态性与MTX 治疗毒性反应相关性的随机对照试验发现：ABCB1 3435携带至少1 个T 突变等位基因会影响MTX 治疗的总体毒性，特别是肝毒性的风险较高[8]。另一项关于类风湿关节炎患者ABCB1 3435 基因多态性与慢作用药物疗效及毒性反应关系的荟萃分析提示ABCB1 3435 基因多态性与类风湿关节炎患者MTX 毒性反应相关，杂合型（CT）患者MTX 毒性发生率高于纯合型 （TT 和CC）[9]。本研究提示ABCB1 3435 TT 型肝毒性发生风险趋高，与前者部分研究相符，与后者结果不符，因此需要更多大样本、前瞻性研究进一步验证。

目前关于基因多态性影响MTX 包括肝毒性在内不良反应的研究较多，但多为国外人群研究，且研究设计不一，尚不能得出任何一种基因突变必定导致肝毒性发生的结论，且缺乏经基因检测指导临床用药后肝毒性发生率的研究报道。本研究属于回顾性研究，样本数量小，对样本进行了部分筛选剔除，混杂的其他药物突变基因共同影响MTX 肝毒性发生率。此外，患者服用MTX 的持续时间、剂量也不尽相同，可能会对研究结果造成影响，未来还需开展前瞻性、大样本的临床研究来验证。