原发性纵隔脂肪肉瘤：单中心研究并文献复习

张钊华，梁朝阳，郭永庆，石 彬，宋之乙，张真榕，邵为朋，刘德若＊

（1.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 胸外科，北京 100029）

脂肪肉瘤是一种来源于间叶组织向脂肪组织分化的恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的15%～20%[1]。该肿瘤好发于肢体及腹膜后，原发性纵隔脂肪肉瘤（primary mediastinal liposarcoma，PLM）罕见，既往文献报道中占比不足1%[2]。由于其罕见性，临床文献多为病例报告，少有单中心的大样本研究。本文回顾了中日友好医院近年收治的5例PLM病例，并收集中国地区医疗机构发表的140例文献报道病例，以探讨PLM 的临床特征及诊治情况。

1 资料和方法

1.1 临床资料

中日友好医院2011年2月～2016年6月行纵隔肿瘤切除术、经病理证实为PLM 患者共5例。具体临床资料见表1，男4例、女1例；年龄38～71 岁，平均57 岁。临床症状：5例均存在不同程度的呼吸困难，伴声音嘶哑及饮水呛咳1例、伴咳嗽1例、伴胸痛2例。患者CT 检查均提示纵隔内肿瘤性占位，最大直径分别为22cm、20cm、20cm、13cm 和16cm。肿瘤主体位置：前纵隔2例，中纵隔1例，后纵隔2例。2例术前行CT 引导下细针穿刺活检，1例提示少量轻度异性细胞，1例提示梭形细胞肿瘤。术前讨论诊断： 脂肪肉瘤3例、畸胎瘤2例。5例患者一般状况均良好，包括肺功能及肿瘤标志物在内的术前检查未见明显异常，均无手术禁忌证。

1.2 治疗方法

5例患者均采用静吸复合麻醉下开胸手术。除病例1 接受术后放疗外，余未采取其它特殊治疗。

1.3 随访

采用门诊及电话随访，在患者术后第1 个月及每6 个月进行回访，直至2020年5月（或患者死亡）。随访内容包括胸部CT 及有无再发症状。

2 结果

2.1 术中情况

手术及病理资料见表2。根据肿瘤部位，采用左侧开胸2例，正中开胸1例，双侧开胸1例，正中开胸联合左侧开胸1例。手术尽可能完整、彻底切除病灶，对侵袭的周围组织一并切除，术中不行淋巴结清扫。5例患者均完成手术，其中4例行根治性切除，1例（病例3）有残余病灶；平均手术时间350min （125～570min），平均术中出血1060ml（100～3000ml）。术中见肿物巨大，多呈结节分叶状，质稍软，沿纵隔内间隙生长，并突入胸腔，与周围组织粘连轻重不一，多压迫或包绕心脏大血管、肺及食管等器官，其中3例浸润心包、神经等周围组织。2例手术极为困难：病例2 采用右侧开胸，术中见肿瘤侵及心包、胸膜及食管，与主动脉弓、胸主动脉、奇静脉、膈肌、右主支气管紧密粘连，仔细分离肿瘤并切除部分食管纵行肌见肿瘤延伸至左侧胸腔，改变体位后行左侧开胸，见肿瘤与心包、胸主动脉关系密切，仔细分离后将肿瘤切除。病例3 术中见膈神经及迷走神经包绕在瘤体内，肿瘤与周围组织粘连严重，部分松解后见肿瘤侵犯肺组织及心包，并将左肺门完全包绕，切开心包后见肿瘤侵犯左心房，考虑到即使行左全肺切除及心房切除也很难达到根治性手术，遂姑息性切除左肺下叶及大部分肿瘤。

2.2 术后情况

5例患者术后均转入外科监护病房，无围术期死亡。病例2 出现包裹性胸腔积液、病例4 并发重症肌无力，均经对症治疗后好转出院，其余3例无明显手术并发症。术后病理结果提示肿瘤平均最大直径为18.2cm，均诊断为脂肪肉瘤；其中高分化型2例，去分化型2例，黏液型1例。

2.3 随访结果

表2 示，至随访截点，4例死亡，1例存活。平均总生存期（overall survival，OS） 为33.2 个月，3例出现局部复发，1例出现肺部转移，4例根治性切除患者平均无病生存期 （disease-free survival，DFS）为27.8 个月。具体如下：病例1 术后47 个月复发，再次手术后合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，于初次术后49 个月死亡。病例2 术后11个月复发，未进行治疗，术后15 个月因肿瘤侵破食管死亡。病例3 术后9 个月出现肺转移及残余灶进展，再次行转移及原发病灶切除术，于初次术后21 个月死亡。病例4 术后6 个月复发，再次行手术治疗，初次术后27 个月再次复发，行放射性粒子植入及化疗治疗后于初次术后34 个月死亡。病例5 随访至2020年5月，未见复发或转移。

表1 5例PLM 患者的临床资料

表2 5例PLM 患者的手术及随访资料

3 讨论

原发性纵隔脂肪肉瘤（PLM）罕见，流行病学资料及治疗模式多来源于个案报道，现有少量文献综述均基于国外病例。为了解中国地区该病的发病情况，我们从1990年～2020年Pubmed、中国知网、万方医学网数据以 “纵隔脂肪肉瘤”、“liposarcoma of the mediastinum”、“mediastinal liposarcoma”为关键词进行检索，得到201 篇中国医疗机构发表的文献，筛除研究对象与PLM 无关的文献79 篇、无法提取有效资料或缺少关键临床信息的文献46 篇，共获得76 篇文献、140例病例。本文结合中日友好医院近年收治的5例PLM病例，就此145例资料进行报告。

3.1 一般情况

145例中男93例、女52例，男女比例为1.78：1，男性占比高于其它文献报道[3]。＞70 岁9例，≤30 岁10例，平均年龄为46.8 岁。本病多为成年患者，极少见于未成年人，与其它文献报道40～50 岁为高发年龄一致[3，4]。

3.2 临床表现

脂肪肉瘤没有特异性临床表现，当肿瘤侵犯或压迫周围结构时会产生相应的症状，位于纵隔者最多见的症状是呼吸困难，胸痛、咳嗽、吞咽困难也较常见，少数患者会出现上腔静脉阻塞综合征和喉返神经受压的症状[5，6]。本中心5例患者均存在不同程度的呼吸困难，伴有声音嘶哑及饮水呛咳、咳嗽或胸痛。结合文献汇总病例共有120例详细记录症状，其中包括呼吸困难75例、咳嗽17例、胸痛22例、吞咽困难14例、上腔静脉阻塞综合征7例、声音嘶哑3例、饮水呛咳3例、无症状因体检意外发现12例，值得注意的是有2例患者因肿瘤自发性破裂而发现病灶。

3.3 病理特点

纵隔脂肪肉瘤质地较为柔软，常沿纵隔内间隙生长，并突入两侧胸腔，这使其常生长至较大体积才产生症状。文献汇总病例中记录肿瘤大小的92例患者，肿瘤平均最大直径为17.4cm，其中最大者39cm[7]，最小者6cm[8]。脂肪肉瘤可以发生于纵隔内的任何部位，由于体积较大，肿瘤常跨越单个分区，并向胸膜腔内生长。按照纵隔四分法，以肿瘤主体所在位置定位，在记录肿瘤位置的136例患者中，上纵隔18例、前纵隔51例、后纵隔47例、中纵隔10例、肿瘤巨大占据单侧全部胸腔10例。这与大多文献对肿瘤好发部位的描述一致[9]：肿瘤主体位于前、后纵隔，均约占总量的半数，上纵隔和中纵隔的肿瘤较少，可能与该处相对狭小有关。根据2013年版WHO 软组织肿瘤组织学分类，脂肪肉瘤分为高分化型、去分化型、黏液型、多形型及非特殊类型。本中心5例患者中高分化型2例、去分化型2例、黏液型1例。结合文献汇总共115例病例记录了病理亚型，其中高分化型48例、去分化型18例、黏液型40例、多形型9例。

3.4 术前诊断

PLM 术前诊断较为困难，胸部CT 是主要评估手段。该病在CT 上的无特异性征象，表现与其病理亚型有关，当肿瘤分化程度较高时，可出现较多脂肪密度影，其它情况多为不均质的软组织肿

块，常需要与畸胎瘤、血管平滑肌脂肪瘤等纵隔肿瘤相鉴别[10]。本中心5例患者中3例术前诊断为纵隔脂肪肉瘤，2例误诊为畸胎瘤，误诊率40%。文献汇总140例病例中记录术前诊断的患者共58例，其中19例为脂肪肉瘤、20例误诊为畸胎瘤、19例误诊为胸腺瘤、神经源性肿瘤等其它肿瘤，误诊率高达67.2%。误诊率高的原因主要与本病无特异性的临床及影像学表现及发病率低、临床医师对其认识不足有关。

3.5 治疗

PLM 治疗来自其他部位脂肪肉瘤的治疗经验，缺乏高级别证据。手术是主要治疗手段[8，11]，然而肿瘤巨大以及包绕侵犯周围组织器官使根治性手术比较艰难。本中心5例患者中4例完成根治性切除，1例残余病灶，平均手术时间350min，平均术中出血1060ml。术中见肿物巨大，多成结节分叶状，质地软硬不均，沿纵隔内间隙生长，与周围组织粘连轻重不一，多压迫或包绕心脏大血管、肺及食管等器官，其中3例浸润心包、神经等周围组织。PLM 手术难度与是否侵犯包绕周围组织明显相关，本中心病例2 及病例3 的肿瘤严重侵犯周围组织，手术及为困难，术中出血量大、手术时间长。而病例5 术中见肿瘤仅与部分周围组织粘连，分离过程较为顺利，术中出血200ml，手术时间也仅125min。

放疗和化疗常被用于预防复发或无法手术的患者，很难评估其疗效，是否有效具有较大争议。2017年Sugiura 等[12]通过文献复习回顾了50例，36例术后未采用其它治疗的患者中21例未复发，15例复发；14例术后采用放疗或化疗，10例未复发，4例复发，认为2 组病例在复发上没有统计学差异（P=0.595）。鉴于此文献样本量有限，术后采取治疗的患者较少，对于术后治疗能否减少复发的问题仍不能很好地回答。

3.6 预后

脂肪肉瘤易于复发，多次复发及手术可导致死亡，本中心随访结果4例死亡，1例存活，3例出现局部复发，1例出现肺部转移，平均OS 为33.2个月。结合文献汇总80例有随访记录的病例，46例出现复发，36例死亡。

该病预后主要与病理分型及是否行根治性手术有关，既往研究认为根治性手术以及高分化型肿瘤预后较好[13]，但缺少大规模报道[8]。本中心结合文献汇总具有完整手术且随访时间＞20 个月的患者共31例，获得根治性手术的21例患者OS为33.2 个月，其中10例出现了复发，首次复发时间为术后6～47 个月，平均18.4 个月。未能行根治性手术者10例，OS 为22 个月，明显短于根治性患者。但非根治性患者中1例生存60 个月，2例39 个月，说明非根治性手术也能起到一定效果，可能的原因是PLM 较少出现远处转移，姑息性的减瘤手术对于部分生长缓慢的肿瘤患者能改善预后。31例患者中高分化型 （13例）OS 为38.6 个月；非高分化型（18例）OS 为23.1 个月，明显低于高分化型患者。对于复发患者手术仍是最佳选择，文献报道的1例患者复发5 次，均接受手术治疗，截止至随访终点已存活86 个月[14]。

综上，PLM 临床罕见，但随着肺癌筛查及胸部CT 的普及，其检出率有一定提高，术前诊断困难，通常由术后病理检查确诊。治疗首选根治性切除，高分化型脂肪肉瘤和进行根治性手术的患者预后较好。该病易复发，多次复发常导致死亡，建议接受手术的患者应进行长期规律的复查，尽早发现并切除复发病灶可以获得较好的疗效。