胫骨高位外侧截骨联合腓骨截骨术治疗内翻型膝骨关节炎的中远期疗效

白 晶，谭冶彤，李晓亮，王 剑，殷华俊，林顺福，王骁汉，马玉峰

（北京中医药大学第三附属医院 骨科，北京 100029）

膝关节骨性关节炎 （knee osteoarthritis，KOA），老年女性多见，多数累及内侧间室，导致严重的疼痛及功能障碍[1]，合并膝内翻的KOA 称为内翻型KOA[2]。据最新循证医学统计，2020年可能成为我国第4 位致残性疾病[3]。其治疗方式有全膝关节置换术、单髁关节置换术、胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）[4]及腓骨截骨术等。HTO 通过胫骨近端截骨，把下肢力线从退变的膝关节内侧间室转移到相对正常的外侧间室[5]，胫骨结节相对抬高，从而减轻胫股关节的压力，利于内侧软骨的修复，减轻了膝关节内侧疼痛。腓骨截骨术是基于不均匀沉降理论发展而来，通过腓骨截骨，改善内翻畸形，具有创伤小、风险低、缓解病情等优势[6]。目前HTO 是公认的治疗内翻型KOA的有效方法[7，8]。本院应用胫骨高位外侧截骨+腓骨截骨术治疗内翻型KOA 多年，总结其中远期疗效，具体如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对研究内容知情并签署知情同意书。收集2005年4月～2009年4月入院行胫骨高位外侧截骨+腓骨截骨术患者70例。入组标准[9]：①符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007年版）》KOA 的临床诊断标准[10]。X 线片诊断采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级，≥Ⅱ级[11]：膝关节内侧间隙变窄，外侧间隙正常，关节面磨损＜5mm。②查体：屈曲畸形＜15°，膝关节活动度＞90°，膝关节侧副韧带结构良好，无明显膝关节不稳及髌骨脱位情况；③经过保守治疗效果不理想；④合并糖尿病者，其空腹血糖＜10mmol/L； ⑤体重指数BMI＜24kg/m2；⑥患者及家属积极要求手术。排除标准：①痛风性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节活动性感染患者； ②存在严重的心肺脑疾患，影响手术者；③下肢肌力减低、不能配合康复者；④有精神系统疾病、不能配合治疗者。

1.2 手术方法

所有患者采用硬膜外麻醉，仰卧位，驱血并使用气囊止血带。先行腓骨中下1/3 纵切口长约3cm，依次暴露皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉，截除腓骨约1cm，逐层次缝合。然后取胫骨结节上横形切口长约8cm。逐层次切开，沿髌韧带外缘弧形切开，依次切开皮肤、皮下组织，暴露骨膜，然后于胫骨平台下1cm 由外向内穿入1 根2.5mm 导针，透视下见导针平行于胫骨平台关节面，然后沿导针用开口器开口后，打入德国LINK 公司生产的槽式髁钢板，于胫骨平台外侧髁钢板下1cm 处截除一楔形骨块，角度根据预先设计，然后矫正内翻并将胫骨结节抬高用2 枚螺钉固定。术中用无菌绷带测量下肢力线，测量方法： 从髂前上棘至足第1、2 趾骨之间拉绷带，绷带经过髌骨中心为畸形纠正。再次透视下见固定稳定，切口内大量盐水冲洗，清点器械敷料如数，逐层缝合切口，切口处放负压引流球引流，敷料加压包扎。

1.3 术后处理及随访

抗生素预防感染，术后行踝泵功能锻炼，术后d1 开始行膝关节被动主动相结合屈伸功能锻炼，2 周拆线。单侧手术者，术后d2 扶拐免负重下地活动；双侧手术者，术后6 周后借助助行器下地行走。术后1 个月、3 个月、半年、1年、3年、5年、10年规律复查X 线片，根据截骨端愈合情况决定负重行走时间。

1.4 观察指标及评价标准

（1） HSS 评分[11]，评估不同时间点的膝关节功能情况。分值越高提示膝关节功能越好。疗效判定标准：优：HSS 评分≥85 分；良：HSS 评分70～84 分； 中：HSS 评分60～69 分； 差：HSS 评分＜60分。（2）VAS 评分[12]，评估不同时间点的疼痛程度，总分0～10 分。0 分：无疼痛；1～3 分：轻微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7～10 分：患者有较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难以忍受[13]。（3）记录比较不同时间点的内翻角度、截骨部位的愈合情况及手术并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行数据处理，计量资料用x－±s 表示，计数资料采用卡方检验。

表1 手术前后HSS 评分、VAS 评分、内翻角度评分（n=102，x¯±s）

表2 临床疗效比较

2 结果

2.1 基线资料

本组符合条件患者70例，5例失访，完整随访65例（102 膝）。65例患者中男11例、女54例；年龄45～73 岁，平均56 岁。病程1年～7年，平均4±1.2年。

2.2 观察指标结果

本组病例不同时间点HSS 评分、VAS 评分、内翻角度与术前比较及临床疗效比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1、2。手术前后X 线片见图1。截骨端的临床愈合时间（12±3.5）周。出现1例腓浅神经损伤，经1年口服甲钴胺胶囊后足背麻木略有恢复；1例断钉。其余均无切口感染、关节内感染、截骨面不愈合、内固定松动、血管神经损伤及胫骨平台骨折等并发症。

图1 手术前后X 线片

3 讨论

本研究中，VAS 评分在术后3月、半年、1年、3年、5年、10年的数值均低于术前，HSS 评分在术后不同随访时间点显著增高，均高于术前，P＜0.05，差异具有统计学意义。术后3 个月与术前相比，疼痛明显减轻，但是VAS 评分仍为 （4.46±0.89）分，分析原因为术后3月，截骨端未完全愈合，患者不能完全负重，膝关节功能轻度受限所致。术后半年截骨端愈合，可负重下地活动，疼痛减轻，膝关节功能恢复，VAS 评分下降，HSS 评分升高。术后1年、3年、5年，下肢应力集中在膝关节外侧，外侧间室负重，内侧压力减轻，疼痛减轻，VAS 评分逐渐降低，HSS 评分逐渐升高。但是到术后10年，随着膝关节的再次退变，膝关节外侧变窄，膝关节的疼痛再次开始显现，HSS 评分开始出现下降。在临床随访时发现，同一患者术后双膝关节疼痛不一致，分析其原因为双膝截骨角度不能达到完全一致，存在误差导致，术后早期双膝疼痛无明显区别，但术后5～10年，差异显现，表现为内翻角度未完全纠正的膝关节疼痛加重。根据我院的病例研究发现，术前胫股角最大为170°，最小为162°，平均165°，术后平均胫股角为183°。认为对于年轻患者、K-L 分级Ⅱ级患者，畸形矫正的角度为4°～5°外翻，对于K-L 分级Ⅲ、Ⅳ级患者，畸形矫正的角度为5～10°的外翻，膝关节疼痛明显减轻。

此手术为关节外手术，对膝关节的内部结构及韧带结构影响很小，很少出现关节感染、关节不稳等并发症。术中出现1例腓浅神经损伤，因行腓骨截骨时，暴露不充分误伤所致。所以腓骨截骨时需暴露充分、小心操作。术后出现1例断钉，此患者形体偏胖，且双膝同时手术，术后负重过早导致。所以对于肥胖及双膝同时手术者，要求负重时间相对晚，根据复查X 线情况，决定负重行走时间。

综合分析，胫骨外侧高位截骨+腓骨截骨术治疗内翻型KOA 能够很好纠正下肢力线、解决膝关节疼痛、改善膝关节的功能，具有很好的中远期临床疗效，虽然部分患者可能最终需要行人工膝关节置换，但是为患者延长了关节置换的时间并保存了骨量。同时手术费用相对低廉，患者易于接受。对于老年性内翻型KOA，外侧关节间隙良好的患者，胫骨外侧高位截骨+腓骨截骨术疗效确切，值得临床推广。