腹膜后入路腹腔镜辅助手术清除感染性胰周坏死的临床观察

刘世洲 姚佳柔 莫绍剑 田彦璋

山西医科大学附属山西白求恩医院普通外科，太原 030000

【提要】 将山西医科大学附属山西白求恩医院普外科收治的40例胰周感染性坏死(IPN)患者根据手术方式不同分为腔镜组(腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除术)及对照组(传统剖腹坏死组织清除术)。比较两组患者术中、术后的相关指标。结果显示，腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶及降钙素原恢复正常时间、术后经口进食时间、术后住院时间等指标均显著好于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，但两组术后胰瘘、消化道瘘、腹腔出血发生率及二次手术、病死率、住院费用的差异均无统计学意义。表明腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除术在一定程度上是安全、有效的。

重症急性胰腺炎(SAP)病情重、并发症多、病死率较高，占急性胰腺炎(AP)发病率的10%～20%[1]。近年来随着SAP发病机制的深入研究及医疗技术的不断发展，SAP早期全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及器官衰竭所造成的威胁逐渐下降[2-4]。随着疾病的发展，10%～70%的AP患者可合并感染性胰周坏死(infected peripancreatic necrosis, IPN)[5]，易引起多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及脓毒症等严重并发症，病死率高达39%[6-7]，因此及时诊断及有效治疗IPN对患者的预后至关重要[8]。传统剖腹坏死组织清除术是重要的外科手段，但该手术并发症发生率达34%～95%，病死率达11%～39%[6，9]。近年来，随着SAP“微创化”、“损伤控制”理念深入人心及微创设备的不断研发，各种微创技术已成为治疗IPN的重要外科手段[10]。由于IPN存在显著的个体差异，且各地治疗理念尚未达成共识，手术方式选择上存在较大的差异[11]。本研究回顾性分析40例IPN患者的临床资料,探讨腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除术的安全性、有效性及可行性，以期为今后选择合理的临床治疗方式提供经验与指导。

一、资料与方法

1．临床资料：收集2015年6月至2018年6月间山西医科大学附属山西白求恩医院普通外科收治的40例IPN患者。IPN诊断均符合急性胰腺炎诊治指南(2014版)制定的标准[12]：即诊断为AP患者；出现脓毒血症；腹部CT检查发现气泡征；细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌。排除标准：(1)因腹部外伤、胰腺良恶性肿瘤、胆道蛔虫症引起的AP患者；(2)有免疫缺陷病史，既往有腹部手术史、腹膜炎的患者；(3)严重心肺疾病不能耐受手术的患者；(4)相关数据不完整的患者。根据手术方式不同，将患者分为腔镜组(腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除引流术)与对照组(传统剖腹坏死组织清除引流术)。

2．治疗方法：所有患者入院后均完善相关检查，给予重症监护、禁食、胃肠减压、液体复苏、抑酸抑酶、肠外营养、抗感染、维持水电解质平衡、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗；对出现急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者，根据具体情况给予鼻导管或面罩吸氧，依据动态监测血气分析结果调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上，同时根据年龄、体重、尿量、中心静脉压等指标调节补液量；对确定为胆源性胰腺炎的患者，及时行内镜、腹腔镜、介入、胆囊穿刺引流等治疗以解除胆道梗阻、通畅引流；对确定为高脂血症性胰腺炎患者，在给予上述基础治疗的同时，给予降血脂、透析等治疗；对于行腹部CT检查发现气泡征、腹腔高压或腹腔间隔室综合征患者，于床旁B超或CT引导下行经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)减轻腹腔压力，引流坏死物质，引流液行细菌培养及药敏试验，并指导抗生素应用。同时密切观察患者生命体征及各项实验室指标。

腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除术：全身麻醉后患者依据病灶位置取左侧卧位或右侧卧位，常规消毒、铺巾。于左侧或右侧髂后上极3 cm处取长约5 cm纵行切口，用电刀逐层切开皮下脂肪、肌肉、筋膜直至脓肿或坏死组织所在区域，或通过PCD创建的窦道扩大手术切口，使窦道可以通过腹腔镜来获得直观的手术视野。找到并穿刺出脓性液体，留取检查并做细菌培养及药敏试验。在腹腔镜直视下用吸引器抽吸、冲洗脓液及坏死物质，同时用卵圆钳将活动的坏死组织取尽。创面冲洗止血后，根据具体情况沿腹膜后间隙在坏死组织最低处放置引流管，逐层缝合切口并固定引流管。

传统剖腹坏死组织清除术：全身麻醉后患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取上腹正中或左、右侧经腹直肌切口，长约10～20 cm，逐层入腹，沿胃大弯处离断胃结肠韧带、十二指肠外侧腹膜，充分暴露胰腺,切开胰腺被膜，留取坏死组织检查并做细菌培养及药敏试验。用卵圆钳、吸引器由浅入深将活动的坏死组织取尽，同时用生理盐水冲洗腹腔直至灌洗液清澈为止。根据具体情况于胰周坏死组织聚集区放置引流管，逐层缝合切口并固定引流管。

术后所有患者继续给予禁食、抑酸抑酶、补液、抗感染治疗。定期复查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、腹部CT等。观察腹部体征变化、引流液颜色及引流量，适当挤压引流管以防止堵塞，必要时更换不同直径的引流管。

3．观察指标：记录患者性别、年龄、病因、手术时间，术中出血量、术后血淀粉酶及降钙素原恢复正常时间、经口进食时间、并发症发生率、二次手术率、病死率、术后住院时间及住院费用。

二、结果

1．两组患者的一般资料及病因比较：入组患者共40例。腔镜组20例，其中男性13例，女性7例，年龄25～84岁，平均50岁；胆源性14例，酒精性2例，高脂血症性2例，ERCP术后2例。对照组20例，其中男性11例，女性9例，年龄23～71岁，平均50岁；胆源性11例；酒精性5例，高脂血症性4例。两组患者性别、年龄、病因的差异均无统计学意义，具有可比性。

2．两组患者术后一般情况比较：腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶及降钙素原恢复正常时间、经口进食时间、术后住院时间均较对照组显著缩短或减少，差异均有统计学意义，但两组患者住院费用的差异无统计学意义(表1)。

表1 腔镜组与对照组患者一般情况比较

3．两组患者术后并发症发生率、二次手术率及病死率比较：腔镜组及对照组患者术后发生胰瘘各3例，发生消化道瘘各2例，除对照组1例消化道瘘行剖腹探查、结肠造瘘术外，均经禁食、抑酸、抑酶、腹腔灌洗、抗感染等对症治疗后好转。腔镜组患者术后发生腹腔出血1例，对照组发生3例，均给予输血、补液等非手术治疗，其中对照组1例因出血未止而行剖腹探查、结扎止血术。腔镜组患者二次手术3例，2例因行坏死组织引流效果不佳再次行手术治疗，1例因消化道瘘及引流管堵塞非手术治疗无效而再次行腹膜后胆道镜辅助下经腹壁窦道胰周脓肿清创引流术；对照组患者二次手术2例，1例是上述因消化道瘘行剖腹探查、结肠造瘘术者，1例是上述因腹腔出血未止而行剖腹探查、结扎止血术者。腔镜组及对照组患者各死亡1例，均因MODS所致。腔镜组与对照组患者术后胰瘘、消化道瘘、腹腔出血发生率及二次手术率、病死率的差异均无统计学意义。

讨论AP患者病死主要发生在发病4周以后的感染期，可并发多种局部和全身并发症[12]，IPN就是其中之一[6]。有研究表明，10%～70%的AP患者可合并IPN，并构成该疾病病死率较高的重要原因之一[5，13]。临床上常常表现为腹痛、腹部包块、白细胞升高、发热等脓毒血症症状，腹部CT检查出现“气泡征”，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌[3，12，14]。

IPN的及时诊断及有效治疗对患者的预后至关重要[15]。目前治疗原则为在尽可能地保留功能正常的胰腺组织前提下，最大程度地清除感染坏死灶、充分引流坏死物质[16]。2014版急性胰腺炎诊治指南及相关研究指出，针对IPN手术治疗应遵循延期原则，清除时机应尽量延迟至发病4～6周以后[13,17]，以便于坏死组织充分液化并形成包裹，与周围组织形成清楚的界限，从而提高引流效果，减少肠瘘、出血等并发症的发生率。胰腺为腹膜后位器官，IPN可发生在胰腺及后腹膜的多个区域，常见的部位有左右结肠后、肠系膜根部、肾周筋膜等，且大量含有胰液的渗液主要向腹膜后间隙蔓延，容易导致严重的组织坏死和感染[2,18]。如果坏死组织得不到及时有效的清除，感染就难以控制[19]。传统剖腹坏死组织清创引流术一直是治疗IPN的金标准[20]，但该手术腹部创伤大，且易损伤腹腔脏器[21]。有研究表明传统剖腹手术并发症率为34%～95%，病死率高达11%～39%，且远期还可能出现胰腺功能不全[6,9，22-23]。随着“微创化”、“创伤递进式”等治疗理念的发展，各种微创技术应运而生。目前常见的微创手术方式包括B超或CT引导下行PCD、经胃十二指肠内镜下坏死组织清创引流术、小切口手术、视频辅助腹膜后清创引流术手术(VARD)等[24-25]。腹膜后入路腹腔镜手术是一种改良的腹腔镜微创手术，该手术将胰周腹膜后间隙打通，在最大限度清除坏死组织的同时避免损伤腹腔其他脏器，同时可有效防止腹膜后感染的扩散[26]。Horvath等[25]研究证实了腹膜后入路清创术是治疗IPN的一种安全、有效的方式。该手术操作相对简单，术者只需要掌握一定的胰腺外科知识、腔镜技术即可操作[6]。2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会发布的急性胰腺炎治疗的循证指南中指出，对于有症状的IPN患者，微创清创引流术优于传统剖腹清创引流术[27]。

本研究结果显示，腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶及降钙素原恢复正常时间、经口进食时间、术后住院时间均较对照组缩短或减少，差异有统计学意义。两组患者术后胰瘘、消化道瘘、腹腔出血发生率及二次手术、病死例数，住院费用的差异均无统计学意义，提示在不增加住院费用的前提下，腹膜后入路腹腔镜清创术可有效缩短术后恢复时间，降低腹腔脏器损伤概率。

叶显道等[28]研究认为，对于消化道瘘口不大、漏量较少的患者给予通畅引流等治疗后往往可自愈；反之，需要在适当时机手术治疗肠瘘。本研究中1例患者因消化道瘘经行手术治疗后寒战、发热、腹膜炎等症状未见好转，引流管内仍可见消化道内物质，急诊行剖腹探查、结肠造瘘术后症状好转。He等[29]研究指出，血清降钙素原水平预测SAP合并IPN的预后具有重要意义。本研究腔镜组患者术后降钙素原恢复正常时间明显短于对照组，证明该微创手术可有效控制感染中毒症状，从而促进患者早期康复。由于该手术方式对脓肿及坏死组织的位置要求严格，对于位置较深的IPN采用该手术可能会增加中转剖腹或二次手术概率，有待今后进一步研究。

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